皮下蒂皮瓣与旋转皮瓣在颞部皮肤缺损修复中的联合应用

时间:2022-08-28 01:36:55

皮下蒂皮瓣与旋转皮瓣在颞部皮肤缺损修复中的联合应用

[摘要]目的:探讨利用耳前邻近皮瓣与颞区邻近皮瓣联合应用修复颞部皮肤缺损的方法。方法:根据患者颞部皮肤肿物的大小,设计患侧耳前方皮下蒂皮瓣的切取范围并将切口线设计在耳前皱襞上。在颞部肿物外缘向耳上方延长切口线约为皮肤肿物直径的4倍,设计旋转皮瓣。2个皮瓣联合应用,修复颞部较大面积皮肤缺损。供区直接缝合。结果:共施行此类手术12例,患侧皮肤缺损修复满意 ,切口线相对隐蔽,面部器官形态功能均未受到影响,供区头发自然生长,瘢痕不明显。结论:利用皮下蒂皮瓣与旋转皮瓣联合修复颞部较大面积皮肤缺损,辅助切口少且切口隐蔽,同时皮瓣转移后自然平滑过渡,创面修复满意,无需植皮,瘢痕不明显。

[关键词]颞部皮肤缺损;皮下蒂皮瓣;旋转皮瓣;联合修复

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2013)01-0113-02

Temporal joint application of subcutaneous pedicle flap and rotational flap in the repair of skin defect

CHEN Dong-lai,LIU Zhi-gang,YANG Yan- yan,LUO Peng,LU Run- peng,LI Hong- ling,YANG Feng- hui

(Department of Dermatology and Plastic Surgery,Tianjin Dongli Hospital,Tianjin 300300,China)

Abstract: Objective To explore the usage of ear adjacent flap and the temporal region of the adjacent flap for the repair of skin defect, a combined application. Methods According to the sizes of temporal skin tumors of the patients,different designs with inclined anterior subcutaneous pedicle flap of chipped range have to be made as well as the cut line design in ear before the plica. In the temporal tumor outer ear to extend the incision line , the diameter should be 4 times of the skin tumor. The design of rotational flap, two flaps combined application for repairing temporal a large skin defect has been proved a success in direct suture zone. Results 12 cases of such surgery, suffering from side skin defect have been repaired in good condition, incision line relative concealed, facial organ shape functions are not affected, the hair grows naturally , the scars are not obvious. Conclusion The method of subcutaneous pedicle flap and rotational flap joint application for the repair of temporal a large skin defect shows auxiliary incision and less incision hidden, natural smooth transition after flap transfer,wounds healed in good condition with no obvious scars.

Key words:temporal skin defect; subcutaneous pedicle flap; rotational flap;combined application

颞部是皮肤肿瘤的好发部位,对于颞部皮肤肿瘤,术中既要彻底切除病变组织防止局部肿瘤复发,又要维护颜面正常形态和功能。对于切除病变组织后皮肤缺损面积较大难以直接拉拢缝合或直接缝合后会造成局部变形以及邻近器官移位,采用局部皮瓣修复是首选。单一的皮瓣移植,仅适用于面积较小的缺损修复。对于较大面积的皮肤肿瘤切除后创面,就应该考虑2个或数个皮瓣联合应用。我科自2004年~2012年收治12例颞部较大肿物患者,利用皮下蒂皮瓣与旋转皮瓣联合修复创面,效果满意,现报道如下。

1 临床资料

本组患者12例,男7例。女5例,年龄:43~67岁。平均:58岁。均为颞部皮肤肿瘤,其中基底细胞癌4例,鳞状上皮细胞癌1例,脂溢性角化病6例,黑色棘皮瘤1例。病变范围:3.0cm×3.1cm~3.3cm×4.1cm,应用皮下蒂皮瓣与旋转皮瓣联合皮瓣修复皮肤缺损。手术在局麻下进行。

2 手术方法

2.1 切除病变的范围及深度:根据颞部肿物的大小,扩大切除病灶,切缘距肿瘤约0.2~0.5cm。切除深度应超越肿瘤侵犯层次至正常组织层次。术中送冰冻切片,根据病理结果决定是否进一步扩大切除范围及深度。

2.2设计皮瓣:根据颞部肿物切除后的皮肤缺损面积大小,设计相应的皮瓣。先设计耳前皮下蒂皮瓣,再行颞部向上切口线延长至耳后,长度约为拟修复创面直径的4倍,此皮瓣为旋转皮瓣。

2.3切取皮瓣:①沿耳前颞部皮肤缺损处切取皮下蒂皮瓣[1],该皮瓣呈“”形,三角形的底边靠近皮损处。于三角形两腰切开皮肤至皮下层,向下外方向潜行分离皮下组织,使皮肤与皮下组织分离,形成侧方蒂,以剪刀自三角形底边皮下层向三角形顶端穿出,将皮下组织蒂的中央部分分离,而保留蒂的两侧部分,形成双蒂皮瓣,增加皮瓣的可移动性,将皮瓣向皮肤缺损侧推进,覆盖部分约1/3或1/2创面。潜行分离供皮瓣区创口周围皮下组织后,直接拉拢缝合供区皮肤;②沿旋转皮瓣设计线切开皮肤、皮下层至帽状腱膜深层,充分分离,掀起皮瓣,仔细止血,将皮瓣旋转后与颞部“”形的皮下蒂皮瓣对接吻合平整,覆盖残余创面,供区皮肤分层间断缝合。切口置橡皮引流条2~3根,加压包扎伤口。

3 结果

3.1 本组12例术后皮瓣全部成活,局部组织器官无变形,术后随访超出6个月,未见肿瘤复发,局部秃发不明显,瘢痕不明显且较为隐蔽。

3.2 典型病例:患者,男性,67岁。右侧颞部肿物,面积:3.9cm×3.1cm,高0.25cm,黑褐色,粗糙,颜色不均,边界不清(图1)。术中距皮损边缘约0.5cm垂直切开皮肤,达皮下浅筋膜层,完整切除病损(图2)。术中冰冻切片显示:基底细胞癌,周边及基底部未见肿瘤残余。颞部皮肤缺损约4.4cm×3.6cm大小。设计耳前皮下蒂皮瓣及耳上旋转皮瓣,使两皮瓣对接吻合修复创面(图3~5)。术后1月可见瘢痕隐蔽,毛发生长满意(图6)。

4 讨论

4.1 局部皮瓣由于在色泽、质地、厚度、等方面与受区最为接近,在面部皮肤缺损修复中广泛应用。利用局部皮瓣修复创面,具有局部器官较少移位,颜色接近,易于成活等优点。修复颞部较大面积皮肤缺损,可供取的局部皮瓣区域较小,仅使用一个皮瓣很难完成修复,需要应用联合皮瓣才能获得满意的面部美学效果。设计颞部缺损修复的皮瓣尤为重要,既修复创面又不影响眼外眦以及面颊部的形态。单个皮下蒂皮瓣[2]、Burow's楔形皮瓣联合A-T皮瓣[3]、双叶旋转皮瓣[4]、植皮[5]及人工脱细胞异体真皮移植等介绍的方法均有优缺点[6]。

4.2 本组切除颞部皮肤肿物后皮肤缺损面积较大,需要应用联合皮瓣修复。设计上下两个皮下蒂皮瓣,由于头皮部及颞区皮瓣质地较韧,移动度较小,张力最大处均在皮瓣对接处,难以修复较大创面,切取颧部及面下部局部皮瓣转移后,皮瓣的瘢痕较为明显,患者难以接受。故最佳方案便是耳前皮下蒂皮瓣与头皮旋转皮瓣的联合应用。张力在耳后,切口隐蔽,血供良好,皮瓣易于成活。

4.3 “风筝”皮瓣是一种局部皮瓣,由一块岛状皮肤及与之相连的皮下组织构成,皮瓣的血运由皮下组织蒂供应。蒂中不含知名动脉,皮瓣的移动能力取决于皮下组织蒂的牵伸性和松动性。皮瓣修复缺损后,遗留之切口瘢痕线象一个三角形风筝拖着一条尾巴,故名“风筝”皮瓣[7]。Thomas J.等均曾有报道[8]。此皮瓣具有转移时不再切除缺损附近的正常组织,血运可靠,皮肤质地与周围正常皮肤色泽相近,切口愈合后主要瘢痕线与缺损附近皮纹方向一致,因为皮瓣是通过推进皮下蒂的方式覆盖创面的,表面皮肤没有旋转和扭曲,因此具有皮瓣转移后术区较为平整等优点。皮下蒂皮瓣可以最大限度的利用耳前面颊部“多余”的松弛皮肤推进修复创面。分离皮下蒂皮瓣中央,保留两侧,形成双蒂,增加皮瓣的可移动性。注意事项:①应用皮下蒂皮瓣修复皮肤缺损时,尽可能以面部假想分割线为设计切口,这样术后瘢痕较为隐蔽;设计单个皮瓣时应视缺损部位而定,估计切取皮瓣面积大小可采用手指提捏测试或倒置皮瓣法,以满足受区皮肤缺损之需要且不影响邻近器官功能为度;②设计皮瓣时应注意避开知名血管和神经,本组病例中如避开颞浅血管、面动脉和面前静脉及面神经分支等;分离皮下蒂皮瓣时,尽量减少损伤两侧皮下蒂组织,皮下组织蒂的中央部分用蚊式钳或钝头剪刀分离,这样可以避免穿支血管的损伤,确保双蒂皮瓣之血运;③修复颞部皮肤缺损时,若颞部皮下组织蒂移行幅度较小,可离断部分SMAS筋膜以增大皮瓣游离度,形成皮下蒂-SMAS筋膜瓣,以减小皮瓣张力。必要时将SMAS筋膜瓣双重悬吊,以减少皮下蒂皮瓣的张力,将预制的SMAS筋膜边缘折叠后,向上,向外,缝合固定。从而减少缺损处皮肤张力,最大限度地推进覆盖部分创面。

4.4对于旋转皮瓣,其难点在于既要修复剩余缺损,使其闭合创面,又不能使供区有太大张力。这就需要在掀起皮瓣后找出张力最大的区域,可于耳上切口延长线即在皮瓣外侧蒂部作一与皮瓣轴线相垂直的短小减张切口以减小张力,同时也保证了良好的血运。运用旋转皮瓣巧妙的将切口隐蔽在发际线以内的头皮上,而皮瓣修复缺损后,颞部毛发基本正常生长,供区毛发也未受到明显影响,术后外观满意。

4.5 皮下蒂皮瓣与旋转皮瓣的对合既要使创面局部平坦,无隆起,无“猫耳”形成,又要无多余皮肤皱褶。可以采取间断缝合法。即取张力最大处缝一针固定,再依次分层缝合皮瓣,对合不佳可拆除缝线,重新对齐缝合。待旋转皮瓣完全覆盖剩余缺损后,方可缝合供区。

利用皮下蒂皮瓣与旋转皮瓣联合修复颞部较大面积皮肤缺损,辅助切口少且切口隐蔽,同时皮瓣转移后自然平滑过渡,创面修复完好,无需植皮,瘢痕不明显,值得临床推广。

[参考文献]

[1]陈东来,刘艳霞,杨林,等,"风筝"皮下蒂皮瓣在头颈部皮肤缺损修复中的应用[J].中国美容医学,2007,16(5):613.

[2]唐正东,陈东来."风筝"皮瓣在面部基底细胞癌术后创面修复中的应用[J].中国美容医学,2010 ,19(12): 1760.

[3]范东良,郭澍,韩思源,等. Burow's楔形皮瓣联合A-T皮瓣在头面部修复重建中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2011,22 (3):148.

[4]王琨,陈东来,刘峰.双叶旋转皮瓣在修复头皮缺损中的应用[J].中国美容医学,2009,18(12):1725.

[5]蒋屏东,翟建新,戚稼.扩大切除加全厚皮片移植治疗皮肤恶性肿瘤43例临床观察[J].中国美容医学, 2011 ,20(5): 137.

[6]王常印,崔正军,Seung-Kyu Han,等.头面部皮肤恶性肿瘤手术切除及创面修复与重建的方法探讨[J]. 中国美容医学 ,2011 ,20(11): 1694.

[7]邢新,杨志勇,陈江萍.“风筝”皮瓣在眼睑前层缺损修复中的应用[J].中华医学美学美容杂志,2005,11(1):10.

[8]Gregory R.D.Evans. Operative Plastic Surgery[M].北京:人民卫生出版社,2001:18.

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