术后残端痛性神经瘤的临床治疗方法综述

Odier于1811年首次提出神经瘤的概念，即周围神经部分或完全切除后，近断端会形成创伤性神经瘤。Wood等又于19世纪初做了进一步的相关报道，认为神经瘤是切断后的神经试图重建正常连续性而失败的结果。Vischow则根据神经瘤的组织结构分为真性神经瘤与假性神经瘤，认为残端神经瘤实际上是一种假性神经瘤。残端神经瘤作为骨外科术后常见并发症之一，可引起患者自发性疼痛、痛觉过敏或感觉异常等症状，并导致或加重肢体功能障碍，因而一直都是临床医师所关注的研究课题之一。但并非所有切断的神经都会因为残端神经瘤的形成而伴发疼痛等症状，30%的神经瘤是痛性，约10%的神经瘤患者还会出现与神经瘤直接相关的顽固性疼痛[1，2]。但临床观察发现，如果是浅表皮神经受损，痛性神经瘤的发生率会更高。目前临床学者对残端神经瘤的致痛机制尚未形成统一认识。尤其，防治方法多样化，但临床疗效并不理想，且术后复发率较高。本文即对术后残端神经瘤的临床治疗方法做以下综述。

1术后残端神经瘤临床治疗方法

1.1预防处理 神经瘤性残端痛的根本原因是神经瘤的产生，彻底治愈神经瘤残端痛，必须从预防神经瘤形成着手。为有效预防术后残端神经瘤的发生，临床医生采用将受损部位神经高位切断的方法，使其残端回缩至正常组织内，并避免术中对受损神经进行粗暴剥离、牵拉或压榨，或将残端神经置于瘢痕组织或感染部位。姚一民等人[3]对10例截肢患者的11个肢体行神经残端端端缝合治疗术，术后均未发生神经瘤性残端痛，起到有效预防作用，减轻患者痛苦。机制：神经残端端端直接缝合重建神经的连续性，使神经再生并恢复其生理过程，既可消除靶器官对神经再生的刺激和引导，又能使两中枢端轴突通过神经的趋化作用长入非靶器官的微环境中，使神经再生停止；解决神经轴浆压力过高的同时，也解除了神经纤维兴奋性增高及异位放电的异常活动；限制再生的神经轴突互相缠结交叉，从而防止残端痛性神经瘤的形成。

此外，临床试验及动物实验均表明[4]，采用高频电刀焦化处理神经残端可有效预防残端神经瘤的形成。机制：利用高频电刀切割组织时，极高密度的高频电流流向组织，在电极边缘有限范围内的组织产生迅速而强烈的放热，使局部神经细胞液快速蒸发而发生断裂凝结，维持一定时间高温后，残端神经组织即变性焦化，组织凝固成痂，残端被固化的组织封闭，形成一个良好的神经残端再生屏障，周围的微生物及炎性介质也难以侵入产生不良刺激。

1.2非手术疗法

1.2.1液氮冷冻神经治疗法 动物实验表明[5]，将受损神经自远端切断后，以凡士林纱布保护周围组织，近端残端用冷冻治疗仪喷射，使神经"浸泡"在液氮里行冷冻处理，自然解冻后，逐层缝合切口。术后形态学检查发现神经残端无明显瘤体形成；镜下残端神经纤维稀疏，排列一致，较增厚的完整外膜包绕神经残端。机制：冷冻处理神经可通过破坏雪旺氏细胞及基底膜，使再生神经失去脚支架；同时，也使神经受到初期充血、后期束膜增厚与胶原的阻挡以及吞噬细胞的误吞噬亦难以延长再生。远端结缔组织的长入封闭残端，这与冷冻长段神经有关，使远端有时间被优先长入的结缔组织所占据。

1.2.2枸杞多糖治疗法 范洪伟等人[6]于实验组坐骨神经离断后的大鼠腹腔内行枸杞多糖注射，对照组行同等剂量生理盐水注射后，结果表明枸杞多糖对坐骨神经离断后自噬现象和创伤性神经瘤的形成有抑制作用。机制：枸杞多糖是从枸杞子中提取的一种生物活性物质，除具有抗衰老、抗肿瘤作用外，对全身性的免疫功能有重要调节作用，能有效增加神经损伤后的免疫反应，对神经损伤修复起抑制作用，进而抑制并治疗创伤性神经瘤。

1.2.3射频热凝术治疗法 翁泽林等[7]对左足趾末梢痛性神经瘤的患者行射频热凝治疗并随诊发现，患趾末端无触痛，趾甲正常。机制：足部末端发生Morton神经瘤，较少见。采用多点射频治疗时，射频针在温差电偶电极间产生高频电流，可使局部组织升温，在组织内形成一定范围的蛋白凝固灶，毁损瘤体及阻滞神经痛觉的传导，使瘤体足趾坏死，实现切除瘤体、保全足趾、缓解足趾疼痛。

1.2.4皮三针治疗法 周喜亭等[8]应用中医针灸皮三针，即从患者主诉神经瘤敏感压痛点旁处平刺一针；第一针左右平行齐刺2针，并以疼痛程度、发作次数等项目为评价标准，与药物疗效对比后发现，皮三针治疗残端神经瘤疼痛有显著临床优势，临床总有效率高达93.33%。机制：针刺可刺激皮下所分布的感觉神经纤维末梢和植物神经纤维，有效调节血管与肌肉的机能活动。还可将伤害刺激上传至中枢神经-体液反射，一定时间内循经运行至病灶处，相互协同、震荡，使病灶局部例子通导率迅速增加而显著止痛。

1.3手术疗法 早在上世纪中期，国外学者就提出采用神经瘤切除肌内移植法、神经断端骨髓腔内埋入法等治疗残端痛性神经瘤，但其疗效各异。本文在进一步回顾文献的基础上，提出以下手术治疗的方法。

1.3.1直接切除神经瘤 桑向群等人[9]以截指术后发生残端神经痛的患者为研究对象，于伤指近端找到两侧指神经主干向远端游离并暴露神经瘤，将其用锐刀切除至出现正常神经纤维为止，在指残端选择一根废用性肌腱中间分开，在倍手术显微镜下用无创伤缝线将双侧指固有神经主干与肌腱端端吻合送开止血带止血后缝合皮肤常规包扎，术后随访优良率高达92%。机制：完整显露神经及切断残端神经瘤至有完整神经束部分，可将神经残端建立一个完整的神经结构，限制其生长，阻止神经瘤的形成，既解决了神经轴浆压力过高，也解除了神经纤维兴奋性增高及异位放电的异常活动，从而彻底治愈神经瘤性残端痛。

1.3.2神经瘤切除静脉桥接法 李宝林等[10]采用神经瘤切除静脉桥接法对56例外伤并发神经瘤性残端痛的患者进行治疗，术后随访优良率为92.8%。于建民等[11]采用静脉神经桃姐缝合法治疗10例18条神经的残端神经瘤患者，术后随访1～2年，7例完全治愈，3例症状减轻，1例仍有触痛及放散痛。机制：采用静脉桥接神经重建了神经连续性，可将神经残端建立一个完整联系的结构，限制其向外生长的同时，恢复神经连续性，使神经残端的纤维有序生长，是治疗神经瘤的生理疗法。

1.3.3骨内置入法 早在1943年，国外学者就提出将神经末端植入骨内治疗神经瘤的方法。临床医生也尝试将神经断端但骨孔植入骨髓腔内防治神经瘤，术后早期疗效高达90%，但复发率较高。由此，国内学者朱海波等[12]应用显微外科术，对截肢术后痛性残端神经瘤患者行残断神经瘤神经断端双骨孔骨内植入，即术中将锐性切断神经瘤后，近端所游离的神经断端穿入并穿出于临近骨质所钻取的两骨洞，缝合神经外膜与骨膜，闭合骨洞，保障神经残端于骨内增生，避免神经瘤外露。术后随访发现，骨内植入神经残端治疗神经瘤的临床中期治疗效果很稳定。机制：神经断端埋入骨髓腔，可避免其向四周杂乱生长；同时因神经外膜与骨膜粘连而封闭，可阻止瘢痕长入而形成神经瘤。神经断端封闭在骨髓腔内，与外界伤害性刺激隔绝，即使形成神经瘤也不好引起疼痛。尤其改良型双孔置入法，可进一步加固神经残端，有效解除残端痛及复发率。

1.2.4肌内置入法 郭义柱等人[13]行截肢术时，术中剥离显露神经后，用锐刀切断神经。神经外膜不切开，神经断面彻底止血，不作束间分，在保证神经残端的完整性和无再损伤的前提下，将神经近断端埋入附近血运好、无瘢痕的正常肌肉内。术后随访患者无自发性疼痛，局部无压痛及触电感，残端软组织内未触及硬结或包块。机制：将神经近断端置入远离刺激的部位，可避免重复性损伤和物理刺激；肌纤维的基底膜具有与雪旺氏细胞基底膜相同的生物活性，可促进和诱导神经纤维的定向生长。另外，肌膜作为机械屏障，可防止瘢痕长入，有效阻止神经瘤的形成。

2讨论

综上，残端痛性神经瘤的防治原则是使神经断端处于无张力、无感染、血供良好的非瘢痕性神经床和非受压部位。早期处理残端时就重新建立神经的连续性， 是目前认为较积极的防治措施。但由于其致痛机制存在争议，临床学者处理残端神经瘤的临床治疗方法也是多样化。随着医学知识及医疗技术的持续更新，临床医生也在根据手术经验及随访结果不断改良已有治疗方法。此外，我们还可通过动物实验与临床应用研究相结合的方法，最大限度地发挥神经再生的潜力及内在规律，促进受损神经功能恢复的同时，进一步减少或避免残端神经瘤并发症的发生率，减轻患者痛苦，提高肢体功能恢复程度及术后生活质量。

参考文献：

[1]Herndon JH， Eaton RG， littier JM. Management of painful neuroma in the hand[J]. J Bone Joint Surg，1976，58（3）：369-373.

[2]Cravioto H， Battista A.Clinical and ultrastructural study of painful neuroma[J].Neurosurgery，1981，8（2）：181-190.

[3]姚一民，唐佩福，张聪，等.地震伤截肢患者残端痛性神经瘤防治研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（4）：363-364.

[4]谢晖，戴冀斌，帅克宁.高频电刀焦化处理神经残端预防痛性神经瘤的临床研究[J].咸宁学院学报（医学版），2011，25（4）：285-286.

[5]杨绍安，肖晓桃，余斌，等.长段神经液氮冷冻预防残端神经瘤的临床体会[J].第一军医大学学报，2001，21（10）：798.

[6]范洪伟，邓春荣，付健，等.枸杞多糖对大鼠坐骨神经离断后创伤性神经瘤形成及其疼痛影响[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（11）：1298-1301.

[7]翁泽林，张学学，张达颖.射频热凝术治疗足趾神经痛性神经瘤一例[J].临床麻醉学杂志，2012，28（12）：1219.

[8]周喜亭，黄琳娜，安军明.皮三针治疗截肢术后残端神经瘤疼痛30例[J].陕西中医学院学报，2014，37（6）：57-58.

[9]桑向群，付炉春.手术治疗指神经瘤性残端痛的体会[J].浙江创伤外科，2009，14（5）：483.

[10]李宝林，周超，郭春生.外伤性神经瘤切除静脉桥接治疗神经瘤性残端痛[J].临床骨科杂志，2008，11（6）：539-540.

[11]于建民，孙艳玲，郭荣光，等.静脉神经套接缝合法预防治疗神经瘤性残端痛[J].中国综合临床，2001，17（5）：392-393.

[12]朱海波，熊革.双骨孔骨内置入治疗痛性残端神经瘤中期疗效的回顾性分析[J].中国骨与关节杂志，2014，3（3）：202-204.

[13]郭义柱，张伯勋，梁雨田，等.截肢时神经断端肌肉内买入预防残端神经瘤[J].中国临床康复，2003，7（20）：2850-2851.编辑/申磊