浅谈如何做好医保管理工作

[关键词] 医疗保险；管理

[中图分类号]R19[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-149-01

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分,在政策的制定上对各定点医疗机构给予了一系列的优惠,以促使医保工作顺利有条不紊地进行。由此保证参保人能得到合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务,这是当前医院医保工作发展的前景。

随着我国改革的深入，市场经济逐步发展成熟，旧的公费医疗制度暴露出各种弊端不能适应市场经济的要求，改革势在必行。这时国家医保改革政策的出台，顺应了社会发展的需要，也给医院的经营管理提出了新的要求，这对医院来说既是严峻的考验，也是难得的机遇。如何做好医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。我院是二级甲等定点医院，在近几年的医保实践中，我们逐步改进工作，取得了一定的成效。

1 医保管理工作的规范和发展，带动医院的全面管理

医保制度的实施，是一切新旧医疗体制的转变，而医务人员是医保政策的具体执行者。将医保的管理工作落实到每个科室，医院各科室严格把关，以点带面，从医保管理折射全院管理。提高医务人员的政策水平，形成主人翁意识是关键。院领导、医保办抓住时机组织全院医务人员进行学习，以多种形式开展医疗保险宣传活动，印发医保知识手册，人手一份，并进行考试、考核，组织医保知识竞赛，使每个医务人员都能掌握相关的医疗保险政策和知识。在门诊大厅、住院处开设医保政策宣传栏，供病人进一步了解和掌握医保政策和知识，同时设立电子触摸屏，可随时查询药品价格信息，增强医院医疗收费的透明度，使患者在就医过程中明白、放心、满意。严格执行首诊负责制，建立门诊医保病历的管理制度，医生诊疗要按医保规定书写（需要时签订自费协议书）。医保管理工作的规范和发展，在一定程度上带动了医院的全面管理，为医院的生存和发展奠定了基础。

2 科学化的管理，提高服务质量

医保管理工作，政策性强，涉及面广，做好医保管理工作有一定难度。信息系统的建立，为医保工作的顺利启动和良性运转奠定了坚实的基础。加强信息化管理，有利于提高医保管理的科学化、规范化和现代化水平,有利于改进工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了满足医疗保险信息需求的计算机软硬件设施，设有专人负责。按照医保的要求及时对计算机软件进行升级、更新、维护。通过网络按时为参保人员进行住院费用的审核结算,医保办全面推行复核结算方式：由住院科室、住院处及医保办公室经过层层复核后方能结账。通过这些科学化管理,为医保政策的实施打通了一条平坦之路，提高了服务质量，维护了参保患者的利益。因此，来我院就诊的医保病人也以每年29％的速度逐年增加。医保中心的目标，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。我院通过杜绝违规医疗行为控制单病种费用等各种措施，使我院医保病人住院费用一直控制在较低的水平,去年住院病人次均费用在10070.95元左右,在全市同级医院中排名中等。我们只有做到医保部门和医疗行政部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。

3 加强医保收费管理，确保患者利益

医院医保管理工作的好坏直接关系到人民生活水平。由于我院几年来医保工作不断改进、提高了服务意识,加强了医保管理,病人减少住院天数，降低自费比例；随时监控医保患者结算情况,保证了医保患者的利益,因此赢得了医保患者的信任和支持。我们在临床工作中自觉地做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，以此杜绝以药养医的弊病。我院领导亲自抓,医保办实施运作，各相关科室负责人联动的领导管理体系和医保办调控，临床科主任领导，主管医生、护士和电脑员责任到人的医保流转工作体系。医院通过降低成本，引用高精尖的服务，吸引全国的病人。对于化验与检查的情况，本着即保证医疗质量又要从最简单最便宜的方面入手,严格掌握临床各项检查的适应证。控制大型检查的费用以及大型高值医用耗材费用，降低患者的医药负担,使患者真正得到实惠。

但现行管理政策仍然存在值得完善之处，改革实践的发展也激励我们做出新的思考，对于从事医疗保险管理工作的人来说,要不断地学习和探索，更要注重管理水平的提高和管理艺术的修养。本着全心全意为患者服务的精神搞好医院医保管理工作,为患者提供最优质的服务。

（收稿日期：2007-04-12）