癫痫的规范诊断治疗流程

癫痫即俗话所称的“羊角风”或“抽风”，是神经系统最常见疾病之一，是神经系统疾病中仅次于脑血管疾病的第二大疾病。现代医学已经证实癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑部神经元过度放电导致突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征。

统计资料显示我国癫痫的患病率约7.2%，据此估算目前我国约有900万癫痫患者，同时每年新增加癫痫患者约40万［1］。在这众多的患者中，真正能得到规范诊治而痊愈的只占较少部分，为了使癫痫患者得到科学规范的诊断和治疗，以《中华医学会癫痫诊疗指南》和《世界抗癫痫联盟诊疗指南》为基础，结合专家共识及工作经验，总结了癫痫规范诊断治疗流程，该流程偏向临床，突出实用，适合医生治疗中应用，以期对癫痫诊疗有所裨益。

详细询问病史：癫痫的基本特点为发作性和重复性，发作性是指症状的出现和消失均非常突然，持续时间较短（仅数分钟），患者最终能够恢复到发作前的状态；重复性是指第1次发作后，经过不固定的间隔会有第2次以至多次完全相同发作。癫痫患者就诊时一般均在发作以后，而且多数患者查体并无异常发现，所以病史采集至关重要。由于患者发作时多数有意识障碍，叙述不清发作的情况，甚至根本不知道自己有过发作，必须详细询问其亲属或目击者。应仔细了解发作前、发作中和发作后的表现，发作持续时间和出现的时机，发作次数，发作的诱因与生理变化，患者的智力、生活能力及社会适应性如何，性情有无变化等。要进一步了解患者的既往史：有无卒中；有无癫痫的家族史；有无肿瘤，包括脑部原发性和继发性肿瘤；有无中枢神经系统感染性疾病，如细菌、病毒和原虫感染；有无头部外伤史，头部外伤是继发性癫痫中最多见的原因；是否为药物所引起的癫痫发作；应仔细询问用药情况，包括抗癫痫药物，有无服用违禁药物史，注意有无药物戒断；有无高热惊厥病史。

一般体格检查：应注意既往或最近有无头部外伤的体征，中耳或鼻窦感染征象，先天性异常（偏侧萎缩、结节性硬化、皮肤红斑），局灶性或弥漫性神经系统异常，恶病质。细微、不易发现的征象有助于揭示局灶性脑功能异常，由此可提示症状性局灶性癫痫。这些征象包括面部不对称和拇指大小不对称（表明在婴儿和儿童期有对侧的脑损伤）、手伸直后出现漂移或旋前、行走时出现姿势异常或命名困难（左侧颞叶受损）。牛奶咖啡斑对结节性硬化的诊断有重要意义。

对首次就诊的可疑癫痫患者应做常规脑电图（EEG）和（或）视频脑电图（Video-EEG）以明确诊断。EEG检查在癫痫的诊断上十分重要，可明确异常放电，提供有关癫痫发作类型的信息以及提示病灶的部位。对已明确或怀疑有癫痫发作的患者，若常规EEG检查正常，应进行剥夺睡眠EEG检查或采用蝶骨电极等特殊检查手段。如果通过详细地采集病史、查体以及常规清醒和剥夺睡眠EEG检查仍不能明确诊断是否为癫痫发作或发作的类型，需要进行长时程EEG检查。

已确诊的癫痫患者应做CT或MRI检查以明确病因，影像学检查不仅可以提供可靠的诊断依据，而且可以精确地确定病变的范围和程度，以及观察治疗后的恢复情况。癫痫患者做血常规、肝功、肾功检查以备以后复查对照。

首次发作癫痫者病因明确的进行病因治疗，病因不明者可继续观察，暂不服用用抗癫痫药物。1年内有2次或2次以上发作者，有明确病因（如脑外伤、脑炎、囊虫病、血管疾病、占位病变等）时，在治疗病因同时应给予抗癫痫治疗。无明确病因或病因不能治疗者（如各种脑病后遗症、先天异常等），每年发作2次或2次以上应立即开始抗癫痫治疗。

在外院已经接受过抗癫痫治疗，首先应进行再诊断，如果病史和既往检查资料可排除癫痫者，应停服抗癫痫药物，改行相关治疗；如果诊断可疑，应逐渐将原服抗癫痫药物停掉，再进行EEG或Video-EEG检查以明确诊断；如病史典型、疗效不好或出现不良反应，应检测血药浓度，调整抗癫痫药物。在患者已经服用多种药物而临床发作未能有效控制时，考虑更换其他药物，一般原则是原服用的药物不变，同时添加上认为可能有效的抗癫痫药物，待达到血中稳态浓度及临床发作控制时，再考虑逐一渐减其他认为无效的药物。通常增药可适当快，减药一定要慢。增减药物必须逐一进行；切忌同时增加两种或同时减少两种药物，一增一减也不宜同时进行，以利于确切的了解药物的临床效果和不良反应。

抗癫痫药物的选择：①全身性发作（强直-阵挛发作、强直发作、阵挛发作）首选丙戊酸钠、丙戊酸镁、德巴金片或糖浆（小儿），无效或不良反应明显，可换用妥泰、卡马西平、得理多等。②失神发作、婴儿痉挛症、肌阵挛发作、Lennox-Gastaut综合征等首选丙戊酸类、妥泰，无效时可加服硝基安定、氯硝安定。③部分性发作（单纯部分性发作、复杂部分性发作、局部开始的强直-阵挛发作）首选卡马西平、得理多，无效时可换服丙戊酸类、妥泰、苯妥英钠、苯巴比妥。

复诊：首次就诊后（开始服用抗癫痫药物后）2～4周复诊1次，以后间隔2（儿童）～3（成人）个月复诊1次；如病情有变化或者有严重不良反应随时复诊。复诊时询问发作控制情况、药物不良反应、测血药浓度、查血常规等。回答患者学习、生活、工作、生育等方面的问题。就不良反应而言，各种抗癫痫药物都有不同程度的不良反应，所以在用药过程中应定期随访和必要的实验室检查，密切观察和处理所使用的抗癫痫药物可能带来的不良反应。如丙戊酸多在用药半年内发生肝脏中毒性损害、脱发，卡马西平可引起白细胞降低和严重皮疹，苯妥英钠可引起毛发增多和认知功能的损害，妥泰可引起婴幼儿发汗障碍而发热等。如出现严重的不良反应应及时减量或停药改用其它有效的抗癫痫药物［2］。

停药：癫痫一般需较长期的药物治疗，部分患者需终生服药以控制发作。有60%的患者通过合理治疗可达到减量停药而无发作。减量、停药时应权衡导致癫痫复发的危险性和继续使用抗癫痫药物之间的利弊，无痫性放电者缓慢停药后复发的危险性较小。因此，减药、停药的基本条件：①完全控制发作2年以上；②长程脑电图监测正常；③无脑部器质性损害的病因；④决定撤停药物时还应考虑个体因素，包括患者对药物治疗的态度、发作反复的社会及医疗后果，药物治疗的不良反应等。撤药速度不宜过急，一般全身性强直-阵挛发作不少于1年，失神发作不少于6个月。原所服药物剂量较大者，停药所需时间更长［3］。联合多药治疗时，应首先减停转换为单药治疗仍然无发作方可考虑完全停药。不同药物减量时间不同，如鲁米那、苯二氮类、卡马西平停药过快会产生撤停发作。如果减药后又有发作，应恢复原剂量重新治疗。目前学术观点认为每2～3个月减停目标剂量1/6～1/4较为安全。

参考文献

1 WZ Wang,Z Wu,S Wang,te al.The Prevalence and Treatment Gap in Epilepsy in China:n ILAE/IBE/WHO study［J］.Neurology,2003,9:1544-1545.

2 李家泰.临床药理学［M］.北京:人民卫生出版社,1998:1223-1241.

3 中华医学会.临床诊疗指南癫痫病分册［M］.北京:人民卫生出版,2007:92-93.