每日唤醒在多发伤患者中的临床治疗价值

多发伤患者入住ICU以后，躁动、谵妄、疼痛是主要的神经系统症状，为了使患者配合治疗，降低机体对创伤的应激反应，从而减轻创伤导致的全身炎症反应，需要采取干预性治疗措施，这将影响炎症反应的转归和进程[1]。大多数患者需要实施镇静、镇痛治疗，降低机体对创伤的应激反应，特别是谵妄被认为是影响外科ICU多发伤患者临床预后的独立危险因素，需要大剂量的镇静、镇痛药物[2]。ICU患者普遍存在过度镇静状况，甚至多发伤患者往往因为脏器功能不全，正常剂量的镇静、镇痛药物有时也会显得过量，导致过度镇静，影响对患者神经精神状况的判断[3]。适度的镇静、镇痛是ICU治疗的重要组成部分，研究表明每日唤醒改善ICU患者的临床预后，缩短了机械通气时间和住院时间[4]。但每日唤醒的治疗价值尚存在争论。特别是在外科患者中临床研究较少，本文旨在探讨每日唤醒在入住ICU多发伤患者的临床治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏大学附属人民医院重症监护病房2010年1月至2011年2月收治的多发伤成人患者42例，采用随机信封法分成常规镇静治疗组（对照组n=18），每日唤醒组（实验组n=24），两组患者随机接受丙泊酚或者咪达唑仑，同时合用芬太尼镇痛。所有的患者被认为需要持续镇静、镇痛，持续时间大于48 h或者更长时间。排除标准为：年龄小于18岁，妊娠，重度颅脑损伤（Glasgow评分≤8），吸毒，生命垂危，手术麻醉患者。研究经江苏大学附属人民医院医学伦理委员会批准，并获得所有患者近亲签字同意。两组患者一般资料具有可比性，见表1。

表1 两组患者入住ICU时一般资料

1.2 治疗方法

符合研究标准的患者进入ICU以后，所有患者随机使用丙泊酚或者咪唑安定镇静，合用芬太尼作为镇痛药物。每日清晨6点停用镇静、镇痛药物，观察患者达4 h，通过每日唤醒计划的判断指标为：言语刺激睁眼，遵嘱转动眼球，伸舌等，同时没有躁动迹象或者呼吸窘迫症状。如果患者在此期间出现躁动不安等不适，按原先剂量的50%重新输注镇静、镇痛药物，并且逐渐调整以获得满意的镇静评分。

1.3 观察指标

监测两组患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用剂量，患者每日RASS评分情况。机械通气、CRRT使用率及使用持续时间，气管切开率，气管插管意外拔管率，病死率，入住ICU时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计学软件。所有计量资料均以均数±标准差（x ±s）表示，两组间比较采用成组t检验，检验水准α = 0.05。计数资料采用χ2检验。必要时Fisher精确检验，Kaplan-Meier生存分析比较两组患者28 d病死率。以P

2 结果

2.1 两组患者每日RASS评分情况

实验组实施RASS评分人次96（n=96），对照组实施RASS评分人次98（n=98）。RASS评分表明实验组-5至-3分15人次（16%），少于对照组41人次（42%），P=0.000，≥+1分者实验组41人次（43%）高于对照组16人次（16%），P=0.000。见表2。

表2 两组患者每日早晨RASS评分比较

2.2 两组患者镇静、镇痛药物使用情况

实验组14例使用咪达唑仑，10例使用丙泊酚，对照组10例使用咪达唑仑，8例使用丙泊酚，两组患者均合用芬太尼镇痛。实验组咪达唑仑总剂量少于对照组（306.83±94.24） vs.（540.94±136.45），P=0.000。两组丙泊酚总剂量和芬太尼总剂量差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼使用剂量

2.3 两组患者临床转归情况

实验组机械通气时间短于对照组（5.9±2.8）d vs. （9.1±2.6） d，P=0.001，实验组入住ICU时间短于对照组（10.5±5.2） dvs. （17.8±7.0）d，P=0.000。两组患者CRRT使用率、病死率、气管插管意外拔管率、气管切开率差异无统计学意义。见表4。Kaplan-Meier生存分析显示，两组患者生存率差异无统计学意义。见图1。

表4 两组患者临床转归情况比较

图1 Kaplan-Meier生存分析比较两组间28 d生存率

3 讨论

收住ICU多发伤患者镇静的目标为，患者达到舒适、安静和没有疼痛。绝大多数患者要求镇静、镇痛以达到上述目标。多发伤患者药物不良反应的发生率是非多发伤患者的2倍，镇静药物是其中之一[5]。早在1983年，Ledingham和 Watt[6]就初步报道了入住ICU的多发伤患者使用依托咪酯镇静增加了病死率。直到近来，ICU的医护人员的治疗目标仍旧集中在原发病本身，而不关心过度镇静和由此带来的延长机械通气时间等负面问题。因此，国内外学者日益关心ICU镇静治疗指南的制定。Kress等[4]的研究显示实施每日唤醒明显改善了患者预后，为ICU患者的镇静治疗提供了新的借鉴。本文是单中心、前瞻性的随机对照研究，结果显示对收住ICU的多发伤患者实施每日唤醒计划，减少了镇静、镇痛药物的剂量，同时改善了患者临床转归，提高了多发伤患者的救治率。与国外相关文献报道结果近似。

多中心的随机对照研究表明ICU患者实施镇静，选取丙泊酚或者咪唑安定临床治疗价值相当[7]。上述药物用于镇静、镇痛的同时，有可能导致中枢神经系统、呼吸系统、或心脏功能抑制。为了最大限度地减少并发症，选择恰当药物和剂量非常重要，必须在正确的时机予以给药。患者使用镇静/镇痛药物之前，和用药过程中及停药后均需要对患者一般情况进行评估，即程序化管理[8]。每日唤醒计划是这种管理的理想实施方式，允许每日对患者镇静状态进行评分，使镇静、镇痛药物的使用变得更为合理。本研究中，实验组咪达唑仑平均总剂量少于对照组（306.83±94.24）vs. （540.94±136.45），P=0.000，咪达唑仑剂量的减少使得药物后遗效应等不良反应的发生率下降。入住ICU多发伤患者常需要机械通气，为了减少由此带来的不适，镇静、镇痛药物使用是必要治疗手段[9]，但带来一个挑战，判断患者神经精神状况变得尤为困难，不利于及早撤机拔管，特别是机械通气时间是院内感染的独立危险因素[10]，严重影响多发伤后患者预后。RASS评分有助于对患者神经精神进行评估，本文中实验组患者≥+1分者41人次（43%）高于对照组16人次（16%），P=0.000，意识清醒患者有利于病情判断，可以为撤机拔管做好准备，因此实验组机械通气时间明显短于对照组。此外，镇静药物可以减轻机体神经内分泌系统对手术、创伤本身及其诱发的炎症反应产生的应激反应，这有助于改善患者预后[11]。本文中实验组入住ICU时间短于对照组（10.5±5.2）d vs. （17.8±7.0）d，P=0.000。但两组患者病死率差异无统计学意义，同时不良事件如气管插管意外拔管率、气管切开率差异也无统计学意义，实施每日唤醒计划时加强监测护理可能会减少不良事件的发生。

需要指出的是，每日唤醒计划的实施仍然存在一定的困难和局限性。首先医护人员对每日唤醒计划实施的依从性差，目前文献表明镇静镇痛可以使机械通气机与患者的自主呼吸同步，预防患者自己拔管[12]。研究显示：在入住ICU时间过半时，仅仅有44%的每日唤醒计划实施率[13]。其次，考虑到患者存在拔除侵入性管路的风险，医护人员不愿实施每日唤醒计划，本研究中气管导管意外拔出率没有差别，但每日唤醒患者计划的实施在现实中仍旧存在障碍。最后，医生基于对实施每日唤醒计划并发症的顾虑，如心理后遗症、心肌缺血等，但目前几乎没有临床研究证据支持这些担忧。

本研究的优势在于选取多发伤患者作为前瞻性研究对象，有别于先前研究较多的内科患者，但尚存在局限性，表现在：（1）单中心小样本研究；（2）患者存在异质性，没有对患者采取分层研究；（3）每日在固定时间实施每日唤醒计划是否合理，患者病情发展演变有时会造成判断的偏差。（4）参与评估的医护人员比例不能达到理想的1∶1。不能完全确保参研人员对研究的知晓性。（5）Thomas等[14]研究显示非镇静组患者临床转归优于每日唤醒组，入选患者为内外科疾病入住ICU患者。本研究中患者病情不是非常严重，排除了严重颅脑损伤患者及手术患者，故结论存在争论，本研究结果可能只适用于病情类似患者。未来，每日唤醒计划在外科危重病患者中的治疗价值仍旧需要大样本的前瞻性、随机对照研究来进一步证实，其重点在于结论的机制研究。

参考文献

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（收稿日期：2013-02-11）