创伤性肝外胆管损伤的诊断与治疗

创伤性肝外胆管损伤指由外伤引起的肝外胆管的损伤，临床上十分少见，常合并有其它脏器的损伤，且多无特异性表现，术前诊断困难，术中处理棘手，术后易胆道狭窄。本文就1995-2011年间绍兴市人民医院收治的7例创伤性肝外胆管损伤进行诊治分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

7例患者基本资料如下：年龄2～64岁，其中男性5例，女性2例。3例车祸伤，2例高处坠落伤，1例刀刺伤，1例平地跌伤。伴多处骨折2例，血气胸1例，胰腺挫伤1例，肝挫裂伤2例，肝破裂1例，肾挫伤1例，脾破裂1例，胆囊挫伤2例。所有病例术前未明确胆管损伤，均经手术后确诊。患者资料见表1。

1.2 治疗方法

进腹后先行止血，然后彻底探查。本组行胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合1例，肝修补+胆管修补+T管支撑引流3例，脾切除+胆管修补+T管支撑引流1例，胆囊切除+胆管修补+T管支撑引流1例，以上6例腹部损伤均一次手术完成。2岁患儿第1次手术仅发现胆囊壁轻度挫伤，予行腹腔引流，2 d后发现引流管内胆汁流出且日益增多，伴腹肌紧张，再次探查，发现左右肝管交叉处有撕裂伤，因患儿左右肝管直径小于2 mm，予行远端封闭，左右肝管F5输尿管支架管引流。

表1 7例患者的临床资料

2 结果

本组7例患者中，行2次手术的2岁患儿在左右肝管支架引流后1月转上级医院，失随访。其余6例均顺利恢复，术后无胆漏。5例行T管支撑6月后拔除，随访1年以上，期内无胆道狭窄及胆管炎等并发症。3 讨论

创伤性肝外胆管损伤十分少见，黄志强[1]报道：“肝外胆道伤约构成腹部外伤患者的1%～5%，其中胆囊伤约占85%，而肝外胆管伤占15%”。究其原因，首先是肝外胆管位置比较特殊，前方有肝、十二指肠、胃等脏器覆盖，后方为脊柱，均起到一定的保护作用，且肝外胆管较细，大部分被包裹于肝十二指肠韧带内，以上解剖特点决定了肝外胆管在外力作用下损伤的几率相对较低。另外，当外伤引起肝外胆管受损时往往伴其他脏器的严重损伤，部分患者在院前就已死亡，故是否存在肝外胆管损伤无从知晓，故更为少见。

3.1 创伤性肝外胆管损伤的诊断

3.1.1 病史 各种外伤均可引起肝外胆管的损伤，不能因为其他脏器明显的伤情而忽视肝外胆管损伤的可能。

3.1.2 症状和体征 创伤性肝外胆管损伤无特异性的腹部症状及体征，可表现为上腹或全腹部的疼痛、压痛及腹肌紧张，同时可伴有恶心、呕吐、发热等，但以上任何症状及体征均非肝外胆管损伤的直接依据。

3.1.3 辅助检查 腹部B超检查可以观察胆管的结构及损伤情况，在B超引导下腹腔穿刺如果抽取出胆汁样液体对诊断的帮助更大，且操作简单，可重复性好，在严重创伤的救治中有独特的价值[2]。但胆管损伤时往往伴附近其他脏器的损伤，局部结构紊乱，此时B超要确诊胆管的损伤是十分困难的。CT对于肝外胆管损伤的诊断价值与B超类似，但对于腹部合并伤损伤程度的判断较B超优越。经皮经肝胆管造影、内镜下逆行胰胆管造影、磁共振胰胆管成像检查，可准确地显示肝外胆管损伤的部位、程度，对其诊断有较大的帮助；但受诸多条件限制，基层医院可能没有此类技术及设备，病情危重时也没有充裕的时机进行检查。

3.1.4 术中探查 手术探查是诊断创伤后早期胆管损伤的主要手段，但仍有较高漏诊率[3]。对于单纯性的有明显胆汁外溢的肝外胆管损伤，术中诊断并不困难。但创伤性肝外胆管损伤往往系撕裂伤，此类损伤初时裂口较小，有时为胆管壁非全层破裂，胆汁渗出较少或不明显，容易漏诊。在腹内其他脏器损伤严重时，有时只关注于危及生命的损伤处理，或当合并胆囊、肝、十二指肠损伤时，把胆汁性积液归结于此类损伤所致，也容易造成肝外胆管损伤的漏诊。因此，在探查时务必要仔细、谨慎，当腹腔内有游离胆汁、肝十二指肠韧带或后腹膜等处有黄染，或有明确剖腹探查指征但进腹后无重大发现的，均需考虑到胆管损伤可能。造影剂与美蓝混合液行胆囊内注入术中造影的方法，对于诊断细微的胆管损伤有明显优势，值得在诊断困难时使用。先从胆囊内抽出部分胆汁，然后注入上述混合液，注入后保持胆囊有一定张力，行术中造影。通过造影剂显影，可对肝外胆管损伤的部位、大小、程度等有一全面了解，而通过美蓝染色可更快捷直观地找到损伤部位。本组有2例通过该方法很快确诊了肝外胆管损伤的存在，避免了漏诊。

从上可见，由于创伤性肝外胆管损伤的临床表现无特异性，病情危重时也没有时机进行仔细的检查，加上临床医生、B超医生对其认识不够，故术前诊断极其困难，关键在于术中如何提高警惕，以防遗漏。一旦遗漏，势必进行二次探查，但二次探查时对于胆管损伤的诊断及处理更为困难，合并有其他严重脏器损伤时，甚至难以耐受二次探查，造成医疗过程中的被动局面。

3.2 创伤性肝外胆管损伤的治疗

创伤性肝外胆管损伤多合并有其他脏器损伤，其治疗较为复杂，处理不当可导致术后严重并发症发生，甚至危及生命。戴显伟[4]指出创伤性肝外胆管损伤的处理原则同医源性胆管损伤，但笔者认为在具体处理中需特别强调其特殊性。它们相同处在于都为胆管非计划性损伤，损伤前胆管无明显扩张，处理困难，容易造成术后胆管狭窄，当损伤的胆管较细时，甚至修补、引流均十分困难。不同之处在于创伤性肝外胆管损伤往往合并有其他脏器的严重损伤，有时候胆管的处理不是手术的主要任务。另外，医源性胆管损伤大部分能及时发现，有时甚至一损伤就即刻发现，故腹腔内感染较轻；然而部分创伤性肝外胆管损伤发现相对较迟，局部炎症水肿明显，加之往往伴其他脏器损伤如胃肠道的破裂，腹腔感染比较重，术后胆漏、胆道狭窄的可能性更大。因此，创伤性肝外胆管损伤的处理更要重视腹部外伤中的损伤控制理念[5]，需依据患者的全身、腹腔及胆管损伤等情况做一伤情评估。当全身情况较差，腹腔感染严重，胆管损伤复杂时，胆道手术宜简单有效，待病情稳定后再行二期手术治疗。仅就肝外胆管损伤，在处理原则上不外乎修补、支撑、胆道减压三要素[6]。①当胆管损伤轻，缺损不严重时，可先行缝合破口，在附近正常胆管处再做一切口置入合适大小T管，一臂通过损伤处起支撑作用，6个月后根据情况拔除。当受损的胆管较粗时可试行一期直接缝合，不再放置T管支撑。但外伤后所致的胆管损伤往往为撕裂伤、钝挫伤，局部情况复杂，附近胆管可能也有不易察觉的损伤或血供障碍，探查时也容易造成胆管的二次损伤，因此，除非有十足的把握，否则即使胆管够粗也建议放置T管支撑更为安全。随着内镜技术日渐成熟，结合医源性胆道损伤的处理经验，当肝外胆管损伤较轻，尤其系纵形小撕裂时，修补加内镜下鼻胆引流是一个值得选择的方法。为防止鼻胆引流管头端弯曲撑开后造成撕裂口的扩大，建议弯曲部位超过损伤处3～5 cm，放置后需检查有无裂口撑开。②若胆管损伤范围大于胆管周径的一半，修补后即使有T管的支撑，术后也容易造成胆管狭窄，建议行胆肠吻合术[7]。若腹腔感染轻，胆管水肿炎症不严重，可用胆囊壁等自体组织修补，但大多数术者处理该类胆管损伤的经验不多，可根据自身情况决定。③胆管横断时，如缺损超过2 cm，对端吻合后往往张力较大，建议行胆肠Roux-en-Y吻合，吻合口一般需支撑3个月。缺损小于2 cm时可行对端吻合加术后半年以上T管支撑[8]，但2 cm非绝对的界限，主要还是要考虑吻合后局部张力来决定行相应术式。④当损伤胆管太细，不足以行修补或内引流时，可予相应大小硅胶管等先行外引流，待胆管扩张后再行二期手术处理。本组1例2岁患儿，左右肝管交叉处撕裂，左右肝管均不足2 mm，选用F5输尿管支架管左右肝管外引流术，为日后行左右肝管成型、胆肠内引流创造了条件。⑤损伤处胆管必须去除失活组织，保证修复处胆管血液供应良好，避免为了留下足够多的管壁而勉强保留已受损的组织。

参考文献

[1] 黄志强.非手术性肝外胆道损伤[M].//黄志强.黄志强胆道外科学.济南：山东科学技术出版社，2000：478-479.

[2] 徐少文，张茂，干建新.重视超声在严重创伤救治中的应用[J].中华急诊医学杂志，2010，19（5）：459-461.

[3] 吕云福，董永红，黄伟炜，等.创伤性肝门部胆管损伤的诊断与治疗[J].中华肝胆外科杂志，2003，9（2）：76-78.

[4] 戴显伟.胆道损伤[M] //陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2002：693-695.

[5] 黄志强.损伤控制外科学新进展[J].中华急诊医学杂志，2011，20（7）：677-679.

[6] 何振平.腹部钝伤致胆管损伤[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（1）：1-3.

[7] 刘谨文，易继林，刘开俊.创伤性肝外胆道损伤的诊断和治疗[J].创伤外科杂志，2003， 5（1）：9-11.

[8] 高志清，尤楠，刘卫辉.创伤性胆管损伤的诊断和治疗[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（4）：267-268.

（收稿日期：2013-01-14）