59例阴式子宫全切术及相关因素分析

【摘要】目的：探讨阴式子宫全切术及相关因素，方法 选择2009年6月至2011年8月在山西省介休市计划生育妇幼保健服务中心行阴式子宫全切的59个病例，将其分为A组子宫大小小于孕12周，无特殊部位肌瘤，子宫活动度好，无盆底功能障碍16例；B组盆底功能障碍组即合并子宫脱垂6例，前（后）壁膨出10例；C组 子宫大于孕12周7例或特殊部位肌瘤（宫颈肌瘤5例，宫体肌瘤突出大肌瘤5例）；D组有手术史、盆腔黏连10例来分析其手术步骤和相关因素。结果 所有病例均成功进行了该手术，无损伤及大出血并发症，无术后病率；手术时间和出血量分别为A组（50±10）min、（90±20）ml， B组（54±10）min、（100±20）ml； C组（60±10）min、（110±20）ml ，D组（66±10）、min（120±20）ml，差异有统计学意义（P

【关键词】阴式子宫全切术；术前评估；子宫大小；盆底功能；盆腔黏连

阴式子宫全切术以其微创手术的优点，近年来受到广大患者的青睐和妇产科学界的重视，但阴式子宫切除需要手术者熟悉盆腔和局部解剖关系，有一定的阴道手术基础，要重视术前评估，掌握好手术适应症，以保证手术顺利进行，现将我院59例阴式子宫全切术报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2009年6月-2011年8月在山西省介休市计划生育妇幼保健服务中心行阴式子宫全切的59个病例，年龄35～71岁，未生育妇女4例，其中子宫肌瘤38例（其中子宫大于孕12周7例，宫体部肌瘤突出明显5例，宫颈肌瘤5例，小于孕12周21例），功能性子宫出血5例，子宫腺肌症16例，合并子宫脱垂6例（肠膨出2例），前（后）壁膨出10例、有手术史及盆腔炎病史合并盆腔黏连者10例。

1.2手术方法 腰硬联合阻滞麻醉，取膀胱截石位，金属导尿管导尿后牵引宫颈，消毒阴道宫颈，于宫颈部阴道黏膜下疏松组织间隙内注入稀释付肾素以减少出血并利以分离前后间隙；用电刀沿膀胱横沟下0.5cm处环切阴道黏膜，深达宫颈筋膜，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离膀胱宫颈直肠间隙达腹膜反折（合并阴道前壁膨出者先分离阴道膀胱间隙）；打开前后腹膜，于中点用4号丝线缝合腹膜做标记；紧贴宫颈两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带、子宫动静脉，并双重缝扎；取出子宫，小于孕12周子宫可直接取出，取出较大子宫常采用对半剖开，分碎切除，肌瘤核除，将子宫缩小后取出[1]；处理子宫圆韧带、输卵管及固有韧带时采用固有韧带钩形钳进行钩出，向下牵拉钳夹切断，双重缝扎，所有残端均不留线结，无需相互打结；检查无渗血后非脱垂性子宫阴道断端采用一次缝合法，由阴道后壁黏膜后壁腹膜前壁腹膜前壁阴道黏膜出针，此法不留死腔，利于止血；脱垂性子宫将阴道顶端缝合至两侧骶棘韧带处，使得阴道顶端更牢固、疗效持久可靠。阴道内置油沙卷一个，并留置导尿，常规肛查术毕；术后24小时取出油沙卷，48小时拔出尿管。

1.3分组标准 根据手术难易程度将59例病例分为4组：A组 子宫大小小于孕12周，无特殊部位肌瘤，子宫活动度好，无盆底功能障碍16例；B组 盆底功能障碍组即合并子宫脱垂6例，前（后）壁膨出10例；C组 子宫大于孕12周7例，特殊部位肌瘤10例（宫颈肌瘤5例，宫体肌瘤突出大肌瘤5例）；D组 盆腔明显黏连10例。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计软件包括进行统计，率的比较用χ2检验，统计资料用t检验。

2 结果

对59例符合阴式子宫全切手术指证的患者均成功实施了阴式子宫全切术手术，其中6例患者术前子宫呈完全脱垂状态同时行骶棘韧带悬吊术，10例合并阴道前壁和（或）后壁脱垂同时行阴道壁修补术；对于子宫大于孕12周或特殊部位子宫肌瘤采用对半剖开或肌瘤剔除；盆腔有黏连者近子宫先分离黏连。59例患者无一例发生术中、术后大出血或脏器损伤，术后均恢复好，无术后病率，两个月后随访阴道残端愈合好，无腹膜炎性包块或血肿；手术时间和出血量分别为A组（50±10）min、（90±20）ml， B组（54±10）min、（100±20）ml； C组（60±10）min、（110±20）ml ，D组（66±10）、min（120±20）ml，差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1手术优点：利用女性阴道这一天然的生理特点进行手术，创伤小，盆腔干扰小，恢复快，符合微创的观念；阴式子宫全切手术同时行骶棘韧带固定术可以治疗及预防阴道顶端脱垂；对于肥胖、糖尿病、高血压等，内科并发症不能耐受开腹手术者是一种理想的术式。该手术损伤小、手术时间短、恢复快、住院时间短、费用低、无腹壁切口疼痛，是一种值得推广的术式。

3.2操作要点

3.2.1正确选择阴道黏膜切口，切开先于阴道黏膜下注射稀释的催产素或付肾素，便于进入间隙，并减少出血，切口过低难以进入间隙，有时误入宫颈管内，过高损伤膀胱及直肠。

3.2.2顺利打开前后腹膜是手术的关键，有时腹膜随着处理骶韧带及主韧带和血管时自然打开，减少手术步骤；手术刀或剪刀正中切开宫颈后唇至阴道穹窿达直肠子宫陷凹[2]（此法不适合直肠子宫陷凹有黏连者）；若因黏连，手指钝性分离困难，则改剪刀近子宫锐性分离。

3.2.3处理子宫骶韧带、主韧带及血管时，只需钳夹1-2把，切断后近子宫侧无需缝合，节省手术时间；从前或后穹窿翻出子宫钳夹，处理圆韧带及输卵管、卵巢固有韧带，用固有韧带钩形钳向下牵拉、钳夹、切断、缝扎；同时进行附件切除时注意避开肠管，避免损伤肠管。

3.2.4对于脱垂性子宫和（或）阴道脱垂者治疗及预防性将阴道顶端缝合至骶棘韧带处防止阴道顶端脱垂。

4 相关因素分析：阴式子宫切除需具有良性子宫疾病切除的一般指证外，需综合考虑盆底功能，子宫活动度，盆腔是否黏连，子宫体积及瘤体部位等。

4.1现代社会随着人口的老龄化及子宫切除术的广泛开展，盆腔器官脱垂的发生率正在逐步上升，严重影响中老年妇女的健康和生活质量[3]，阴式子宫切除术一方面以微创手术解底决了良性子宫疾病，另一方面以治疗盆障碍性疾病如子宫脱垂和（或）阴道前后壁膨出的患者，取得了良好的效果，术后性生活质量满意，对于盆底功能障碍的患者行骶棘韧带固定术有满意的远期疗效。资料显示子宫切除术后阴道穹窿膨出的发生率为2%～45%，多发生在术后2～13年[4]。近年来，多数学者认为，应对有子宫切除术后易发生阴道顶端脱垂的高危患者预防实施骶韧带固定术。

4.2对于将要施行阴式子宫切除的患者，要仔细检查子宫活动度，有无盆腔黏连，进行术前评估，合并有子宫内膜移位症、盆腔黏连严重者以开腹手术为宜， 阴式子宫切除术手术时间长、出血多、损伤直肠、膀胱等盆腔脏器几率相对较高。

4.3子宫大小、瘤体部位能否将其从阴道顺利取出，可以说是手术成功的关键步骤，虽然和医生的经验有关，但是对于一些巨大子宫肌瘤，特殊部位的子宫肌瘤，尤其是未生育妇女，施行阴式子宫切除较开腹手术出血多，手术时间长，不符合微创的理念。

5 阴式全子宫切除禁忌症：阴式子宫因其手术范围较狭窄，操作空间小，使其受到一定的限制，分析其禁忌为：

5.1未生育妇女巨大的子宫肌瘤，特殊部位的 子宫肌瘤：宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤。

5.2合并有子宫内膜移位症、盆腔严重黏连。

5.3子宫恶性肿瘤等。

6 讨论

总之，阴式子宫全切手术符合微创的理念，同时行骶棘韧带固定术可以治疗及预防阴道顶端脱垂，改善妇女生活质量；但手术质量与子宫大小、肿瘤生长部位、盆底弹性及盆腔是否有黏连等因素密切相关，应重视术前评估，有手术禁忌者应尽早选择开腹手术，以免造成不必要的损伤。

参考文献

[1]李光仪主编，实用妇科腹腔镜手术学，人民卫生出版社，2006，276

[2]刘新民，万小平，邹淑花主编，妇产科手术难点与技巧图解，人民卫生出版社，2010，36

[3]张红华，郑玉花，柳晓春等。经阴道骶韧带固定术治疗盆腔器官膨出13例分析。中国实用妇科与产科杂志，2009，25（6）464～465

[4]徐宏里，赵跃宏，子宫脱垂的病因及治疗，中国实用妇科与产科杂志，2005，21（4）196～197