腹腔镜子宫肌瘤剔除术59 例分析

【中图分类号】R713【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2011)06－0241－01

【摘要】目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术方法、技巧以及临床应用。方法：对我院2008年3月-2009年8月共59例腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：59 例患者共剔除肌瘤147个；腹腔镜下完成58例，1例中转开腹；平均出血量（75.1±31.2）ml；平均住院时间3.3 d。结论：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、术中出血少、术后恢复快及住院时间短的优势，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术有更广阔的临床应用前景。

【关键词】子宫肌瘤腹腔镜肌瘤剔除术

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，文献报道其发生率20%~30%[1,2]。子宫肌瘤的传统治疗方法为腹式子宫肌瘤剔除术或是腹式全子宫切除术。随着内镜技术的发展及对微创手术的认识加深，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术正逐渐替代腹式子宫肌瘤剔除术，成为很多患者的首选。笔者对我院2008年3月-2009年8月开展腹腔镜子宫肌瘤剔除术共59 例的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：2008年3月-2009年8月共有59例子宫肌瘤患者在我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。年龄20 岁~55 岁，平均年龄（27.57±4.52）岁，未婚有2例，已婚未育7例，不孕症11例，已育39例。临床表现:无明显症状17例，占28.81%；白带增多3例，占5.08%；月经改变(经量增多、经期延长、痛经等) 33例， 占55.93%；压迫症状(尿频、尿急、坠胀、腰酸) 6例，占310.17%。其中单发肌瘤23 例，多发肌瘤36例；浆膜下肌瘤（包括阔韧带肌瘤）15 例，肌壁间肌瘤34 例，二者同时存在10例。术前常规行LCT（宫颈液基薄层细胞学检查）除外宫颈恶性病变；术前行妇检及妇科彩超明确子宫肌瘤的部位、数量、大小；有异常阴道流血者，常规行诊断性刮宫，除外子宫内膜的病变。

1.2手术方法

1.2.1 术前准备：手术时机选在月经干净(无性生活) 3～7天，术前晚10点以后禁食，术前留置尿管导尿。

1.2.2手术操作：所有手术均在静脉复合气管插管麻醉下进行。患者取膀胱截石位，放置宫内节育器的患者术前常规取出。头低脚高位，从宫颈置入举宫器,摆动子宫以利手术操作。取脐环正中下方纵形切开脐纹皮肤及筋膜10mm, 置入15mm Trocar,充入CO2 至腹压达12mmHg 后置镜。在左右下腹分别置入10mmTrocar,置入手术器械进行操作，对曾有开腹手术史疑盆腔粘连或者肌瘤较大的患者，选择脐上2cm处作为穿刺点置入腹腔镜[3]，腹腔镜探查进一步确定肌瘤位置, 并仔细检查包块与膀胱、直肠、阔韧带、盆壁的关系。

根据肌瘤的部位、大小、数量逐个进行剔除。①肌壁间肌瘤：于子宫肌壁注射垂体后叶素10u或缩宫素10u至组织发白，于肌瘤突出最明显处，单极电钩切开子宫浆膜层与假包膜至瘤核内，以抓钳抓起并牵引肌瘤，沿假包膜电凝分离肌瘤，创面出血处用双极电凝止血。应用1 号薇乔线间断缝合瘤腔，并逐层关闭子宫肌层及浆膜层。②浆膜下肌瘤：带蒂的浆膜下肌瘤，如蒂部较细，直接于蒂部单极电凝电切肌瘤；蒂部较宽大的，于蒂根部注射稀释的垂体后叶素注射液，单极电钩沿瘤蒂环形划开，以抓钳钳夹瘤体，沿蒂部肌瘤与子宫浆肌层的交界处切除肌瘤，同时双极电凝创面电凝止血，1 号薇乔线连续缝合创面。③阔韧带肌瘤：先游离患侧的输尿管，看清其走行及解剖，再打开阔韧带肌瘤周围的疏松组织，电凝止血，分离肌瘤，连续缝合关闭瘤腔。缝合时避免损伤输尿管及子宫血管。将所探查的肌瘤剔除并缝合、冲洗、检查创面，无出血。如肌瘤直径小于1 cm，用抓钳直接从10mm的Trocar内取出，若直径大于1 cm，将10 mm穿刺孔扩大至15 mm后再用电动粉碎器切碎取出。如合并附件病变,则根据病变性质行囊肿切除、附件切除、包裹性积液清除术等。其中合并卵巢囊肿5例，畸胎瘤6例；合并包裹性积液3例。

1.3统计学方法所有数据应用SPSS10.0 统计学软件进行分析，P

2结果

2.1手术情况：59例患者共剔除肌瘤147个，每例患者剔除1~5枚不等；腹腔镜下完成操作58 例，1例中转开腹，为术中冰冻提示为子宫平滑肌肉瘤中转开腹。

2.2手术时间、出血量及住院时间：手术时间：45 min~167 min，平均（115.8±30.2）min；术中出血量：50~300 ml，平均出血量（75.1±31.2）ml，无1 例输血。其中肌瘤大小及数目与手术时间及出血量关系见表1。术后8 h~24 h 均下床活动，平均住院时间3.3d（2d~7d）。

2.3术后随访情况：随诊6个月~24 个月，平均13个月，所有术前有症状者术后2个月症状均有改善。无1例复发，不孕症患者1年后妊娠7例。

2.4 术中、术后并发症：术中发生皮下气肿1 例，术中经皮下穿刺抽气后治愈。

3讨论

3.1腹腔镜子宫肌瘤剔除术的优点。

患者损伤小、出血少、无切腹疼痛、术后病率低、恢复快、住院时间短等[3],对腹腔干扰小,盆腔视野清晰,不易损伤邻近脏器。因此,子宫肌瘤腹腔镜下剔除术无疑是一种保留器官的理想术式[4]。本研究充分体现了腹腔镜手术的优越性。挖除肌瘤后,达到缝合止血彻底,缝合子宫快,易清理,能够保证子宫的完整形态的优点。

3.2腹腔镜子宫肌瘤剔除术病例的选择。

子宫肌瘤是否需要手术，取决于患者症状、肌瘤的大小以及患者的生育要求。术前应用B超证实子宫肌瘤的临床诊断，并了解肌瘤的数目、大小、位置及有无变性，以确定手术方式。国外文献报道[5]腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证为：中等大小的浆膜下子宫肌瘤（直径

3.3术中出血的问题。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术的主要问题是术中出血及术后血肿形成。有报道[5]腹腔镜子宫肌瘤剔除术的失血量低于开腹子宫肌瘤切除组[（200±50）ml vs（230±44）ml］。腹腔镜手术出血量减少的原因可能有以下两点，一是气腹的压力阻止血液自肌层内毛细血管和静脉内外渗；二是腹腔镜的放大作用有助识别子宫肌层与肌瘤的界限，并且能够选择性对供应子宫肌瘤的小血管进行电凝。对于术中出血的处理，有以下几种方法：①剔除肌瘤前在瘤体部位注射稀释的垂体后叶素注射液以减少出血，据MAGDY报道[8]术中稀释后垂体后叶素的应用可减少出血，国内亦有报道用垂体后叶素12 u减少出血[9]。②在剔除肌瘤的过程中正确的层次分离，在瘤体自然，钳夹或固定肌瘤后，贴近瘤体边电凝边剥离可大大减少出血。③正确的剔剥方法,电凝切开子宫浆膜层恰好直达瘤核组织，过深或过浅都会造成剔剥困难，从而增加出血量。④娴熟迅速的镜下缝合结扎瘤腔是最有效、最牢靠的止血方法巧。笔者的体会是腹腔镜下最有效、最牢靠的止血方法就是缝扎止血。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术中止血及迅速缝合子宫切口和残腔是保证手术成功的关键，较好的缝合技术可达到此目的，同时可恢复子宫及盆腔的正常解剖。本组病例均采用腔内缝合，瘤腔较深者分层间断缝合，达到良好止血和不留死腔的目的。

3.4 腹腔镜子宫肌瘤剔除的预后。

文献报道[10]，腹腔镜术后子宫破裂的发生率约为1% (0% ～5. 5% )。此外，有研究[11]对腹腔镜术后妊娠包括妊娠并发症、分娩方式、分娩时孕周及新生儿出生体重等进行分析，腹腔镜术后患者妊娠是安全的。有报道[12]显示腹腔镜下子宫肌瘤剔除与传统开腹手术在并发症、合并症等无明显差别。本组病例术中、术后均未发生严重并发症，随访最长2年，症状缓解及不孕症患者术后妊娠与报道相似。

总之，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术以其对盆腔干扰小、创伤小、出血少、术后病率低、术后粘连率低、恢复快、住院时间短等优点，在治疗子宫肌瘤中的应用越来越广泛，是一种安全可行的手术方法，值得临床推广应用。

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作者单位：541004 桂林市第五人民医院妇产科

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