浅谈舒张性心力衰竭的治疗

摘要：舒张性心力衰竭近年来疾病发生率呈现出上升趋势，文中阐述对舒张性心力衰竭的治疗，旨在为临床治疗寻找新的途径。

关键词：舒张性心力衰竭；治疗

舒张性心力衰竭表现为舒张功能异常的充血性心力衰竭，又称左心室射血分数。进一步了解舒张性心力衰竭的发病机制和病因对临床治疗有意义。

1发病机制

据研究表明，DHF占临床HF患者的一半以上，DHF患者年龄更大，女性多见。高血压、冠心病、肥厚型心肌病、糖尿病等通过不同机制导致DHF。引起舒张性心力衰竭的原因可分为心肌自身的机制和心肌以外的机制。心肌自身的因素包括：心肌细胞内改变，如钙浓度、钙平衡、钙转运异常导致胞质舒张期钙浓度的增加，从而引起主动松弛和被动僵硬度的异常；心肌细胞的骨架蛋白异常改变；细胞外基质变化以及能量代谢障碍和神经内分泌激素的慢性激活、全身动脉硬化在和DHF的进展中也起作用。心肌外因素包括血流动力学负荷、舒张早期前负荷、后负荷、心包结构改变等因素限制心脏的舒张、心室的充盈及血液的排出，导致舒张终末期左心室内压升高，引起DHF。

2病因

DHF是以存在心力衰竭的症状和体征、射血分数正常、舒张功能异常为特征的临床综合征。DHF由于舒张期左室主动松弛能力受损和心肌顺应性下降，使心室腔在舒张期不能接纳足够的血量来维持正常的舒张压和适当的搏血量而引起的。DHF多见于高血压病、冠状动脉疾病、扩张型心肌病、肥厚性心肌病及瓣膜性心肌病等。

3治疗

3.1非药物治疗 限盐和限水，可使血容量减少，左心室舒张末压下降。进行适当有氧运动，可以增加运动耐力，并使患者的基础率减慢以改善心肌的舒张，增加骨骼肌的张力，改善患者乏力症状。

3.2药物治疗 目前DHF治疗主要为经验性治疗。通过降低静息和运动时的肺静脉压，缓解患者症状；其次针对导致DHF的基础疾病的治疗；最后对DHF的发病机制的治疗。常用药物：①β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可以减慢心率，、延长充盈时间、降低血压、减少心肌氧耗，改善心肌缺血，提高左室的松弛性和顺应性。β受体阻滞剂还可以抑制交感神经，扩张血管，降低后负荷。DHF使用β受体阻滞剂无需从很小剂量开始，可较快增加至中到大剂量。②利尿剂和硝酸醋类：利尿剂和硝酸醋类能减少回心血量和血容量，降低左心室充盈压，减轻肺淤血，缓解心衰症状。但如利尿过多， 使左室舒张期压力过于降低， 必将影响舒张末期容量，降低心排出量， 使病情加重。Matter等181 研究发现硝酸酯类通过释放氧化亚氮直接作用于心肌，可扩张血管，减轻舒张期负荷，减轻心包限制，改善心肌缺血，使舒张期容量-压力曲线下移，降低充盈压，减少肺瘀血，可以改善舒张功能[1]。但由于DHF患者左室压力--容积曲线陡直，对于前负荷的减少较敏感，为避免左室舒张压力下降过大，也应小剂量应用，依据患者病情变化逐渐调整其剂量， 注意观察患者血压、心率、尿量等变化。③钙离子拮抗剂（CCB）：心肌细胞内钙超负荷，肌浆网钙泵mRNA转录和蛋白质表达水平下降是导致DHF 发生的重要因素。CCB是治疗DHF的有效药物，对伴有心绞痛、高血压、心律失常者疗效更佳。CCB一方面能改善心肌松弛及心室舒张时的充盈，减轻细胞内钙浓度，减少后负荷，降低心肌耗氧，直接改善舒张功能；另一方面通过降低血压、减慢心率、减少或防止心肌缺血和促进左室肥厚的逆转，间接改善舒张功能。④醛固酮拮抗剂：醛固酮是引起心肌和血管纤维化的强有力的刺激因子，主要受ATH刺激后由肾上腺产生，此部分可被ACEI和ARB类药物所阻断。但还有部分醛固酮的产生不依赖ATH的刺激，而是由血清钾促肾上腺皮质激素儿茶酚胺内皮素等刺激产生，醛固酮拮抗剂可阻断这一途径产生的醛固酮，降低动脉血压，延缓和逆转左室肥厚。心肌组织的胶原化和纤维化是心力衰竭进程中的重要改变，醛固酮拮抗剂不仅能减轻体液潴留，还能阻止成纤维细胞的生长并逆转心室肥大，改善左室舒张功能，在DHF的经验性治疗中占有重要地位。⑤洋地黄药物：由于洋地黄抑制肌浆网的钙泵，使细胞浆内游离钙离子浓度增加，增加心肌收缩力，增加心肌耗氧量，增加左室僵硬度使左室舒张末压力升高，从而加重DHF。因此在单纯DHF时不主张应用洋地黄制剂。洋地黄药物对控制心室率有着很重要的作用，仅适用于合并快速心房纤颤或同时伴SHF患者。

3.3治疗新思路 ①MCC-135可通过阻断钠钾交换增强心肌细胞肌浆网的钙摄取，减轻心肌细胞钙超载来改善心脏舒张。②Fukuta等在临床试验的基础上，首次提出他汀类可降低DHF患者的病死率，其原因可能为抗心肌纤维化、轻度降血压及增加动脉壁的顺应性[2]。③Borbely等在分子水平对离体状态下心肌细胞研究发现，磷酸化的肌节蛋白下降程度与DHF时舒张功能障碍程度相关，由此推测磷酸化的肌节蛋白将成为DHF患者心肌特异性药物治疗的新靶点 。④基因治疗。Jayasankar等发现通过腺病毒载体使TIMP-l基因过表达抑制，可减轻大鼠缺血心肌的纤维化程度，改善舒张功能[3]；Schmidt等通过活体大鼠的转基因试验，发现大鼠心脏舒张功能明显改善，其机制可能与减轻钙超载有关；Yoshitaka等采用转基因方法抑制去磷酸化的受磷蛋白，可改善活体大鼠心肌梗死后的舒张功能。⑤双腔起搏器：异常的房室传导导致舒张和充盈减少，对合适的患者安装双腔起搏器，重建正常的房室收缩顺序，可增加心排出量。⑥William 等给予DHF患者ALT-711（一种新型的糖链阻断剂，可阻止晚期糖基化终末产物的形成）治疗16w后发现，DHF患者的左室重量指数下降， 左室舒张期充盈功能改善[4]。

参考文献：

[1]孟苗苗.舒张性心力衰竭临床特征分析[J].中国实用医药.2015（09）.

[2]朱波.舒张性心力衰竭的研究进展[J].南京中医药大学学报.2008（05）.

[3]陈颖，陆红.舒张性心力衰竭的诊断与治疗发展[J].中国全科医学.2008（20）.

[4]刘春霞.陈明.舒张性心力衰竭的发病机制与治疗进展[A].第15届中国南方国际心血管病学术会议专刊[C].2013. 编辑/冯焱