“后2015”全球健康大计

全球可持续发展即将站在新的历史节点。

历经3年多的艰苦博弈，8月2日，联合国193个成员国就2015年后发展议程达成一致――《变革我们的世界――2030年可持续发展议程》，将提交至次月举行的联合国可持续发展峰会审议。9月22日，在美国纽约，联合国总部大楼楼外投影出醒目的可持续发展目标宣传画面。据悉，这是为9月25？27日联合国即将召开的可持续发展峰会造势。届时，各成员国政府首脑将在“可持续发展目标”的总体框架下，磋商制定未来发展议程，将为2015年后再一轮十五年如何治理国际发展协作阐明方向，并给出一揽子政策建议。

新旧更替的“健康洗礼”

2000年9月，在联合国首脑会议上，189个国家签署《联合国千年宣言》，正式承诺将建立新的全球合作伙伴关系，并就极端贫穷人口减半、遏制人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病蔓延到普及小学教育设立了一系列以2015年为最后期限的目标――“千年发展目标”。为便于追踪进展，项千年发展目标被拆解为21个子目标和48个监测指标。医疗卫生在其中占据绝对份量：三项（目标4，将5岁以下儿童的死亡率降低三分之二；目标5，改善产妇保健；目标6，与人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病、疟疾及其他疾病作斗争）为健康发展目标，另有两项涵盖健康相关子目标。

近年，新的筹资机制应运而生，比较有代表性的案例包括GAVI（全球疫苗和免疫接种联盟）、全球基金（致力于防治艾滋病、结核病和疟疾）。美国政府陆续出台两大重要资助计划――总统艾滋病紧急救助计划和总统疟疾倡议。健康发展援助投入从2000年的116亿美元连翻至2012年的331亿美元，且稳步增长至今。

可喜的是，全球5岁以下儿童死亡率降低达标已然进入提速轨道：年化死亡率降幅从2.0%（1990-2000年）升至3.5%（2000-2013年）。虽然计划推行初期全球孕产妇死亡状况改善滞缓――1990-2003年年化死亡率降幅仅为0.3%，但而后逐年增速可观，2003-2013年相应指标达2.7%。1990-2005年，全球人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病、疟疾死亡率呈现上浮波动，伴随扩大干预覆盖后形势明显逆转。各国进展程度参差不齐虽不足为奇，但最贫困的国家仍成为该计划的最大受益方。不无遗憾的是，在为千年发展计划奋战的十五年间，全球各国在结核病死亡率降低增速上鲜有斩获。

距离2015年12月31日的“千年发展目标”的大限已经越来越近。在各国抓住这最后百天时机奋力一搏之时，联合国业已着手为“可持续发展目标”精心谋划未来十五年的新愿景目标。它将继续围绕“可持续发展目标”推进，事实上，后者依据5个“P”――人民（People）、地球（Planet）、繁荣（Prosperity）、和平（Peace）、伙伴关系（Partnership）――进行分门归类，统领下设的17项可持续发展目标以及169个子目标（表1）。

就在不少人为一致达成新的议程意向雀跃之余，可持续发展目标设计过于宽泛，不乏可见激进或模糊子目标的诟病日渐凸显。例如，其中有这样的描述：通过多元化、技术升级和创新变革，提高经济生产力水平，包括集中发展高附加值和劳动密集型产业。

新的健康子目标虽然有助于推进承诺履行，但是恐因具体量化不足，难以达成各方共识。在23项健康相关子目标中仅13个明确了量化阈值，它们涉及儿童死亡率、孕产妇死亡率以及艾滋病、结核病和疟疾零发生率。清晰可见的一大变化在于，千年发展目标中子目标的百分比递减达成方式将被绝对阈值所替代，其结果是使人们转而更为关注各国间的不均等化程度：诸如可持续发展目标的子目标有新生儿亡率低于12例/1000例活产婴儿，5岁以下儿童死亡率低于25例/1000例活产婴儿，孕产妇死亡比低于70例/10万例活产婴儿。据悉，明年年初，联合国统计委员将会就每项子目标敲定适宜的具体指标。

对低收入国家的健康服务体系而言，从千年发展目标转型可持续发展目标的成败与否的最重要决定因素可能更大程度关乎供方的反应。据统计，2000-2014年，美国政府、英国政府以及比尔与梅琳达・盖茨基金会三大巨头联席占据了全球医疗卫生资金投入增额的61.3%。

相比，中等收入国家的绝大部分健康资源主要取之国内消费，新的健康子目标更迭很难追赶上快速的流行病学变迁步伐。明确的子目标尽管涵盖了某些危险因素――缺乏洁净水、卫生条件差、污染、烟草依赖和过量饮酒，却不慎将那些最重要的危险因素遗漏在外，它们包括不健康饮食、肥胖、体力活动不足、高空腹血糖和高收缩压。无论是面向个体还是针对群体，都很难想象，可持续发展目标的健康子目标能为中高收入国家创建出统一连贯的健康愿景。

瞩目“全民医保覆盖”

可以想到，到9月25日，联合国峰会通过后2015发展议程后，全面健康覆盖必将万众瞩目。全民健康保险的丰硕收益毋庸赘述，各国也无不在为之努力，然而力不从心的低中收入国家不在少数（图1）。

在基于对中低收入国家前高层政策制定者、公民社会成员和学者实施全民健康保险倡议成功实践经验的访谈发现，近年智利、墨西哥、中国、泰国、土耳其和印度尼西亚六大新兴经济国家业已筹措建设全民医保体系（表2）。

从宏观层面讲，为了支撑全民医保制度，一个国家的政治面貌将如何革新？哪些关键因素需先行于医疗卫生改革？这都必须优先解决的关键问题。

第一个可被确定的要素是社会团结，但也恰是最难以量化评估的一个指标，因为经济实力未见得一定能够转化为牢固的社会凝聚力。六个国家中，智利堪称佼佼者，为了培育出更多的有教养公民，国家投入巨资免费提供媒介、信息以及丰富的其他资源。

第二大决定因素是经济增长。伴随经济发展步伐，最早到21世纪中期，这六个国家或都将陆续达成全民健康保险愿景。在墨西哥“大众医疗保险”（Seguro Popular）推进期间任职卫生部部长的胡里奥・弗兰克眼中，财务健康不仅关乎政府能否资助国家福利的拓展延伸，而且有助于缓和源自大谈紧缩对策的财政部官员的重重阻力。

另个一关键性因素涉及立法礼仪，或许可使执政党或政权机构的政治纲领转而成为法律条款变得更为便宜，但在很大程度上受制于一个国家的立法机构的功能与动力。在泰国，行政和立法部门立场坚定不移地支持现行的全民医保计划，尽管国内政治时局争议不断。而墨西哥、印度尼西亚的医疗卫生改革各由最高统帅牵头，虽然墨西哥总统文森特・福克斯的福利国家扩张力度未及后者，但在21世纪初，他已委派专人积极推进全民医保覆盖，“大众医疗保险”也成就了他的不朽执政功绩。

最后两大重要指标――公众不满和变革性政治人物――可能也是五大要素中最容易随时间迁延变化不定的。在一次访谈中，据身兼土耳其全面医保路径专家的美国哈佛大学全球健康系统教授里法特・阿顿的描述，在1999年马尔马拉地震后政府治理不当、社会积怨深重长达数年的不利时局下，雷杰普・塔伊普・埃尔多安毅然将全民健保作为核心竞选承诺。

除中国稍显遗憾外，其余五个国家都涌现出了引领这一历史性变革的领袖人物。客观地讲，即使在欧洲和北美的部分高收入国家，全民医保覆盖仍旧与谁是政治赢家息息相关，其中不乏德国首任总理奥托・冯・俾斯麦、美国总统贝拉克・奥巴马、加拿大萨斯喀彻温省原省长汤米・道格拉斯、英国卫生部长安奈林・贝文等显赫之身。

搭建完成由五大要素构成的体系模型，可能还只是迈向全民医保行动的第一步，仍有很多细节亟待敲定。欧洲卫生政策专家发表评论指出，领导者的魅力与执着在欧洲的这场全民医保浪潮中举足轻重。当然，大众传媒与互联网之于政府福利政策激辩的影响力也是最不可被小觑的行之有效构件。从墨西哥和土耳其得出的实践真知不难看出，那场精进全面医保行动的大众传媒运动，甚至可能使曾几何时衰败没落、不得民心的执政党一举重振旗鼓。

必须承认，推进全民医保困难重重。尽管在政策层面必要事项基本俱备，然而玻利维亚、尼日利亚、土库曼斯坦以及委内瑞拉等中低收入国家的目标实现之旅仍显任重道远。有无化解之道？在全球健康与发展共同体从履新目标再次杨帆起航之时，唯有用心解读健康与政治的新时代脉络，这场达成医疗卫生服务可及性夙愿的持久变革才可能“精进不休”。