分级诊疗,大医院的“地雷”?

去年，郑州大学第一附属医院（以下简称“郑附一”）以万张床位的惊人数量成为了“超级医院”。

虽然在媒体的采访中，郑附一的院长提出了诸多“为河南百姓着想”的观点，并且坦然面对分级诊疗的问题，“下面的医院看不了病，患者还得往上跑”（注：郑附一的报销比例为40%左右）；但值得庆幸的是，目前国内还没有哪个院长敢以自家床位数量来论自家的医疗质量；不幸的是，郑附一这种“超级医院”的发展模式，近几年却吸引了国内一部分“雄心勃勃”的三甲医院前去“求取真经”。

同样的，这些“虚心求教”的医院大多采取了迅速增加床位的方式来“提升质量”，比如在某省，一个GDP排名倒数第一的城市，其市立医院院长从郑附一“取经”归来后，短短一年多的时间里，该院床位数暴增数倍，以压倒性优势跃升至该省第一，令省内其他以学术、技术著称的老牌三甲医院瞠目结舌。而这种“飞跃”的背后，却是医务人员不断流失的事实，过劳死的过劳死，调走的调走，辞职的辞职。

与其说那些大医院的院长都偏好畸形发展，倒不如说分级诊疗体系的本质是彻底“端走”既得利益群体的“蛋糕”。而这场博弈，牵涉的已经不仅仅是哪家医院或哪一级医院的兴衰荣辱起落沉浮了。

如果分级诊疗真正得以构建，国内大医院还要考虑过度建设的话，得考虑将来如何支撑，如何保证门诊病源。

开展分级诊疗是深化医改的重要内容之一，很多地方都有试点，但效果并不尽如人意。2014年11月28日，在由健康界传媒和中航工业医院协会联合主办的第三届中国企业医院峰会上，与会嘉宾就“谁来构建分级诊疗体系、如何构建”等焦点话题进行了讨论。

江苏省苏北人民医院院长王静成表示，分级诊疗在国外有成熟的经验，公立医院也盼望实施分级诊疗，这样合理分流患者之后，公立医院的门诊不会那么忙，住院也不会那么拥挤。

目前，各地大多由卫生部门在推动分级诊疗。对此，江苏省镇江市第一人民医院院长朱夫认为，医保部门和患者之间有契约关系，医保部门可以规定患者到哪里去消费，由医保部门主导分级诊疗更合适，而不是让卫生部门去做。“目前最大的问题是，没有明确谁来规定‘患者首诊在社区’。”朱夫坦言，卫生部门没有权力规定“患者首诊去社区”，只有医保部门有这样的权力，医保部门却不愿意承担这个责任。

而上述问题关系到分级诊疗是否能真正开展。朱夫指出，人民群众已经习惯就诊自由，如果“首诊在社区”落实不了，即使把基层医疗机构建立得再好，患者还会流失，卫生行政部门也会很难推动分级诊疗。

如果分级诊疗真正得以构建，广东省东莞台心医院院长许宏基提醒，国内大医院院长还要考虑医院过度建设的话，将来如何支撑，如何保证门诊病源。

分级诊疗应上升到法律层面

“我同意朱夫院长的观点。构建分级诊疗是一项系统工程，应该上升到法律层面，用法律的手段固定下来。”王静成表示，“分级诊疗的有些问题不是医院院长坐下讨论就能够解决的，涉及到很多系统工程，包括支付体系、基层人才培养等。”

把分级诊疗纳入法律层面，中国也有这方面的考虑。2014年11月5日，在国家卫生计生委召开的例行新闻会上，国家卫生计生委法制司副司长赵宁透露，在即将出台的《基本医疗卫生法》当中，会用法律手段把分级诊疗规定下来。

把时间还给医生做领头羊

真正的分级诊疗应该达到“大医院医生可以拒绝看普通病、常见病，专心攻克疑难杂症”的标准。南京同仁医院院长于振坤举例，“在美国，我的一位家属大便出血，我就给美国专门研究大肠癌的专家打电话预约就诊。那位专家的秘书说，如果患者不是大肠癌，是不可以挂号预约的。”

“这就是分级诊疗。”于振坤强调，像北京同仁医院有的医生一天最高能做126台白内障手术，大约平均是2分钟一台，“这么简单的手术还需要在同仁医院做吗”？

于振坤指出，目前中国的医保处于低水平广覆盖的阶段。中国医生应该把有限的时间用在促进医疗发展。如果大医院的一位医生天天看感冒，肯定做不了领头羊。

大医院要考虑

如何不被“搞垮”

“将来如果国内医改非常成功，分级诊疗秩序得以建立，院长要考虑医院过度建设的话，将来如何支撑，如何保证门诊病源。”广东省东莞台心医院院长许宏基提醒道。

许宏基之所以这样提醒，是源于中国台湾的经验教训。他称，事实上，中国台湾在分级诊疗方面做得很失败。虽然在中国台湾，一级医院、二级医院、三级医院的挂号费分别是20元、50元、100元，但由于有覆盖全民的建保系统，患者最终个人支付的挂号费并无多大区别。所以，“台大医院每天都在看病情较轻的患者，学术水平停滞不前，甚至倒退。”许宏基说，每一个大医院要看大量的患者，还有什么时间来做研究。

许宏基还提醒说，中国台湾健保建立10多年后，产生了一个非常严酷的事实：在健保以前，中国台湾有900多家医院，而现在剩下不到400家，也就是说中小型的、绩效不是特别好的医院都倒闭了。“目前中国台湾有1万多家诊所，而只有2300多万的人口。中国台湾9成的疾病都是在诊所解决。因为台湾民众没有钱，没钱的时候就会斤斤计较。中国大陆的院长还要考虑到这点。”

另外，许宏基指出，如果大陆的医保制度将来发生改变，整个市场生态会跟着变化。“如果大陆用了总额预付，就把医院框定了。对于国内那种12000张床位的大医院，需要想想将来怎么办。”

来源：健康界

编 后

去年底，《官员专家解析分级诊疗落地难，句句戳中痛点》、《国家卫计委官员：建成分级诊疗框架至少需十年》等几篇报道引起各界不少议论；热议归热议，议论完了再看现状，外甥打灯笼――照舅（照旧），患者还是一窝蜂地往大医院、三甲医院扎堆，分级诊疗体系所包含的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等四个方面依旧是个“美丽的传说”。

分级诊疗光靠调整医保额度是没用的，在性命攸关的问题上，患者会毫不犹豫往大医院跑，哪怕是苍蝇踢一脚蚊子叮一口的小问题，绝大多数人还是会选择去大医院，“卫生院的医生不靠谱啊，他要是水平高，怎么进不了大医院？”由此可见，分级诊疗需要调整、纠正、“大动作”的部分还有很多，其中最核心的问题是强基层，大幅提升基层的医疗服务水平，打铁还需自身硬啊！