膝关节盘状半月板损伤的关节镜诊疗体会

摘 要 目的：探讨膝盘状半月板损伤的临床特点，研究膝关节镜下盘状半月板损伤的治疗效果。方法：关节镜下手术治疗盘状半月板损伤患者36例，男25例，女11例，年龄17～48岁，平均29.8岁，均在关节镜下治疗，行部分切除成形术26例，次全切除术8例，完全切除术2例。结果：术后随访1～24个月，平均11个月。其中优24例，良8例，可3例，差1例，优良率88.9%，均未发生并发症。结论：关节镜下行盘状半月板损伤的手术治疗，具有切除病损部分的半月板，可使手术前的症状迅速改善，手术后可早期下床活动；膝关节软骨的退行性病变较轻等诸多优点，是目前盘状半月板损伤比较理想的治疗方法。

关键词 关节镜 盘状半月板损伤 治疗

对于膝关节半月板损伤，传统的治疗方法是开放性半月板全切除术，但术后关节软骨损伤发生几率高，且导致侧副韧带张力失衡等，易引起膝关节退行性改变，远期将不可避免地导致创伤性关节炎。随着对半月板功能的重视，尤其是关节镜应用于临床后，迅速成为膝关节病变诊断的金标准，同时也成为治疗膝关节病变的极佳手段，且有报道膝关节盘状半月板成形术已取得良效。目前，对盘状半月板损伤，应力争在关节镜下手术，以便能够保留部分半月板。在发达国家关节镜已成为常规骨科门诊手术。

资料与方法

2008年1月～2011年12月关节镜下手术治疗盘状半月板损伤患者36例，男25例，女11例，年龄17～48岁，平均29.8岁。

临床表现：关节疼痛36例，股四头肌萎缩28例，关节间隙压痛32例，关节屈伸受限15例，关节绞锁10例，弹响8例，打软腿5例，查体时McMurray征阳性29例。

影像学检查X线表现：采用普通的X线摄片显示两侧胫股骨关节间隙不对称。

MRI表现：矢状位成像，层厚5mm，连续3层以上半月板的前后角相连行程“领结”样改变；如在冠状面半月板体部>15mm，在矢状面上连续3个以上层面出现半月板体部>15mm的信号，应高度怀疑盘状半月板。

治疗方法：①、麻醉及关节镜检查：患者仰卧于手术床上，健侧下肢置于脚架上，髋、膝屈曲。采用膝关节局部浸润麻醉或腰麻。采用标准膝前外侧及前内侧关节镜入路，首先行全膝关节镜检查，应包括关节面及半月板上、下两面，检查半月板时判断半月板撕裂的类型及修复的可能性。②手术方法：采用30°直径4mm关节镜，自前外侧进镜，前内侧以篮钳逐块咬除，将残留半月板修成接近正常形态。术中应切除破裂和不稳定部分，用射频汽化修整保留上面稳定的部分。根据病情关节腔内注射施沛特(玻璃酸钠)。③术后处理：目的是减少炎性反应，恢复关节活动度，增加肌力，使患者恢复体育运动。术后不需要支具或限制膝关节活动度，术后立即负重，术后每3小的冰敷20分钟，若无禁忌，术后2周开始服用非甾体类抗炎药，术后立即开始主动、被动行关节活动度训练，术后立即行直腿抬高训练，预防性行抗生素治疗。

结 果

本组36例盘状半月板损伤，在关节镜术中、术后均无并发症发生，也无二次手术病例。术后随访1～24个月，平均11个月。其中优24例，良8例，可3例，差1例，优良率88.9%，均未发生并发症。

讨 论

盘状半月板的发病原因：盘状半月板损伤产生的原因，至今尚不清楚。有关半月板的发病率国内外报道差别很大，亚洲国家发病率较高，欧美则较低。盘状半月板多为双膝，绝大多数见于外侧半月板，发病率约3%。盘状半月板未损伤之前，不产生明显的临床症状。

盘状半月板较正常半月板易损伤的原因：半月板外侧1/3的血管较丰富，而中间1/3仅有很少的毛细血管，内侧为无血区。盘状半月板比正常半月板大，中间血供更为不足，自然更容易受到损伤。而且，正常半月板具有卷曲、收缩的变形能力，在膝关节屈伸活动过程中，可适应性微动，而盘状半月板中间肥厚的部分缺乏韧带的制导，无法随股骨髁的运动而相应形变，导致应力集中、滑液敷布不均，从而诱发关节内损伤；同时，外侧盘状半月板往往合并有膝关节骨性及肌肉、韧带等处的异常改变，更易诱导盘状半月板出现问题。另外，从组织学的角度来讲，盘状半月板失去了正常半月板所具有的径向和环形纤维的规则排列，更没有纵向排列的纤维，其纤维排列杂乱无序，同时内部有许多均质的胶原结构，这些导致它不能很好地完成负荷的传递和转化，更易在承受负荷时，尤其在膝关节运动不协调时突然撕裂。而随着年龄的增大，膝关节的老化，也将诱使盘状半月板患者更易发生半月板损伤。

盘状半月板损伤的诊断：完全型(Ⅰ型)及较为肥厚的不完全型(Ⅱ型)盘状半月板，合并有盘状半月板损伤则常常出现症状，病人常见的症状有疼痛、弹响、绞锁、解锁以及打软腿等，临床检查发现其McMurray试验的阳性率较高，本组患者McMurray试验阳性31例侧，阳性率高达86.1%。X线表现：采用普通的X线摄片显示两侧胫股骨关节间隙不对称。MRI表现：矢状位成像，层厚5mm，连续3层以上半月板的前后角相连行程“领结”样改变；如在冠状面半月板体部>15mm，在矢状面上连续3个以上层面出现半月板体部>15mm的信号，应高度怀疑盘状半月板。

盘状半月板损伤的镜下手术方法：关节镜下盘状半月板部分切除成形术(即局部切除)是最经典的关节镜手术。应采取何种方法切除，取决于盘状半月板的形态、破裂的部位、类型、大小、手术者操作的习惯和镜下技术的熟练程度等，以及所具备的镜下手术器械种类。在术中均采用了逐块咬除法，先用篮钳将半月板损伤处切除并尽量修剪成接近正常半月板形状，行McMurray试验确定无弹响后，用射频汽化将游离缘磨成斜坡状，并结合负压吸引技术。

参考文献

1 吴海山,徐青镭.膝半月板外科与组织工程学重建.上海:第二军医大学出版社,1999.

2 陈闯,李志奎,牛滨海,等.低场MRI对半月板撕裂的影像分析.黑龙江医学,2005,4:291.

3 刘玉杰.实用关节镜手术学.北京:人民军医出版社,2006.