后尿道损伤尿道断裂37例临床诊治分析

摘 要 目的：正确处理后尿道损伤尿道断裂，减少术后并发症，研究、探讨传统开放手术与腔镜下尿道会师术在尿道损伤治疗中的临床价值与治疗效果。方法：回顾性分析收治后尿道损伤尿道断裂的患者37例，并对手术治疗的方法选择进行了探讨。急诊常规开放行尿道会师手术19例，尿道镜下行尿道会师术16例，其余2例急诊行耻骨上膀胱穿刺造口，术后二期行尿道成形术。结果：37例患者术后随访6个月～10年，32例排尿通畅、有力，尿流率正常(最大尿流率16～23ml/秒)，无尿道狭窄，尿道扩张可通过F16以上尿道探子，4例拔管后因尿道狭窄行腔镜下尿道内切开术治疗后排尿通畅。1例出现尿失禁。结论：后尿道损伤后能及时正确地选择应用传统开放手术或腔镜下尿道会师术，拔管后定期尿道扩张，是治疗后尿道损伤的首选方法。

关键词 后尿道损伤 手术治疗

骨盆骨折是造成后尿道损伤最主要的原因。患者多为复合伤，且部分患者病情危重，治疗方法的选择很重要［1］。后尿道损伤预后主要取决于早期手术治疗是否恰当，我院于2001～2009年应用不同手术方式早期治疗后尿道损伤37例，现报告如下。

资料与方法

临床资料：本组37例，年龄26～62岁，平均42.6岁，均有明确外伤史，全部病例有伤后尿道口溢血、膀胱充盈不能自行排尿，6例伴阴囊淤血、血肿，均试插软质导尿管失败。致伤原因：车祸24例，砸伤10例，坠落伤3例，均伴有骨盆骨折，伤后尿潴留而不能自行排尿，尿道外口滴血。试插导尿管未进入膀胱，根据体征、检查和手术所见，后尿道完全断裂30例，不完全断裂7例。损伤距手术时间4～24小时。其中有休克状态8例。合并损伤情况如下：膀胱破裂6例，脾破裂3例，肠穿孔4例，肝脏破裂1例，合并颅脑外伤2例，血气胸2例，股骨骨折1例，肾脏损伤2例。

手术治疗方法：首先纠正休克，诊治复合伤，开放手术者，患者平卧位，下腹正中切口进入膀胱，用F18、F20探子，双端会师，或以左食指引导探子进入膀胱，将双腔气囊导尿管置入膀胱，完成尿道会师。气囊注水25ml，牵引导尿管，靠拢固定离断的尿道。牵引重量一般为400～800g。然后行膀胱造瘘术、耻骨后负压引流。为防止尿道内气囊尿管脱出，应将其与造瘘管用丝线连在一起。尿道镜下行尿道会师术患者多为创伤不重，采用膀胱截石位，尿道内切开器插入尿道，寻找断端并将导丝置入到膀胱内，将三腔导尿管在导丝的引导下，插入膀胱，气囊注水、牵引固定。二期手术者多为病情严重的患者，如病情危重或者不具备手术条件者，可在局麻下行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，3～6个月后行尿道吻合术。患者术后卧硬板床，术后7～10天解除牵引，2周拔除膀胱造瘘管，4～6周拔除导尿管，拔管后3天内行尿道扩张术，每周1次，逐渐可2周扩张1次，排尿正常后，每月扩张1次。

结 果

37例患者术后随访6个月～10年，开放手术者19例：16例经尿扩器F12-F22逐根按序扩张，排尿通畅，尿道扩张可通过F16以上尿道探子；有3例未定期扩张，尿线变细，扩张困难，行二期手术(腔镜下尿道内切开术)。其中1例出现不同程度尿失禁，1例出现阳萎。单纯行膀胱造瘘术2例，6个月后行尿道吻合手术，术后排尿通畅。

讨 论

后尿道损伤位置隐蔽，手术显露困难，易出现尿道狭窄、尿失禁、阳痿等并发症［2］，给患者带来终生痛苦。由于解剖结构的缘故，这里分布着丰富静脉丛及神经，手术操作易造成尿失禁及阳萎的发生。后尿道损伤几种手术治疗方法各有特点。手术方法的选择，应根据病人的伤情、各家医院的设备条件、临床医师的经验和技术水平等具体情况而定。

尿道会师牵引术可有效恢复尿道连续性，符合尿道黏膜迅速生长的特点［3］，术后尿道狭窄、阳痿的发生率均较低。有着较好的近、远期效果，更适合基层医院普遍应用。尿道镜下行尿道会师术优点是：手术时间短、创伤小、恢复快、效果好，并发症少、操作简便，手术和住院时间缩短，费用少。行单纯膀胱造瘘术对于伤情危重的患者，或设备条件差的医院较为安全，是优于尿道会师术的理想方式。

随着泌尿外科腔镜设备的不断完善和技术的不断成熟，生命体征平稳、全身情况稳定、骨盆骨折时骨盆基本稳定不影响尿道镜下操作的所有闭合性尿道损伤患者，均可行腔镜下尿道会师术。目前腔镜下尿道会师术已逐渐取代开放手术，通过腔镜下尿道会师早期治疗闭合性尿道损伤，已取得较好疗效［4］。该术式属微创手术，经冲洗后损伤部位视野清晰，能及时、准确地了解尿道损伤的部位、类型及程度，同时可以进行治疗，降低并发症的发生率。对于骨盆严重畸形、严重复合伤，因需进行其他手术治疗，不宜采用此方法。

为减少尿道损伤术后的3个主要并发症：尿道狭窄、阳萎、尿失禁。需要注意以下几点：①留置气囊导尿管粗细适当，我们通常选用F18-F22双腔气囊导尿管；②牵引力切忌过重，以防止膀胱颈部的压迫性坏死，内括约肌功能丧失，造成尿失禁；③术后彻底清除血肿，充分引流；④合理的抗生素应用对损伤尿道的顺利恢复起着重要的作用；⑤气囊导尿管拔出后1周内应尿道扩张1次。导尿管留置时间6～10周。术后1个月内的尿道扩张是确保手术成功的关键。尿道扩张应由手术者操作，选择合适的尿道扩张器。

参考文献

1 吴阶平.泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,1997:915-916.

2 郑兆鹏,马万选,张佳勋,等.尿道牵引对合术治疗后尿道完全断裂(附29例报告)［J］.中华泌尿外科杂志,1996,1(17):27.

3 韩见知,庄乾元,主编.实用腔内泌尿外科学.广州:广东科技出版社,2001:44-46.

4 陈国强,何华亨,涂涛.腔镜下尿道会师术治疗后尿道损伤16例［J］.中华创伤杂志,2005,21(10):782-783.