心脏瓣膜病合并尿毒症的手术治疗

作者：木拉提·米吉提，兰智新，李立勇，何志杰，贾志英，李永军，迪力夏提·马木提

【摘要】 目的 研究心脏瓣膜病患者合并尿毒症时，血中钾离子、尿素氮、肌酐对实施瓣膜置换手术的影响及应对。方法 对尿毒症合并心脏瓣膜疾病患者，行瓣膜置换手术，评估其手术效果，应用术前血液透析，术中体外循环充分超滤，术后根据肾功、K+情况再度血液透析。结果 8例患者术后10～14 h行血液透析，3例术后18～24 h行血液透析，5例术后一周内行一次血液透析，16例患者全部康复出院。结论 尿毒症伴心脏瓣膜置换术前有效血液透析、术中体外循环超滤、术后根据患者肾功能及血K+情况及时再行血液透析，对手术实施及术后恢复是有效的外科治疗方法。

【关键词】 瓣膜置换；肾移植；血液透析；超滤

Valve Replacement Applied in Uremic Patients

Abstract: OBJECTIVE To investigate clinical experience and effect of valve replacement for uremic patients. METHODS Evaluate operation effect of valve replacement for uremic patients. Hemodialysising before the operation,ultrafiltrating during the extracorporeal circulation (ECC), and hemodialysising again after the operation according to renal functions were key points of patient's recovery. RESULTS Total 16 cases underwent valve replacement operation, including 8 cases hemodialysised from 10 to 14 hours after operation, 3 cases hemodialysised from 10 to 14 hours after operation and 5 cases hemodialysised in a week after operation. All of them recovered. CONCLUSION Hemodialysising before the valve replacement operation, ultrafiltrating during the ECC and hemodialysising again after the operation according to renal functions are effective to uremic patient's recovery and operation success.

Key words： Valve replacement; Kidney transplantation; Hemodialysis; Ultrafiltration

1992年8月至2005年12月，对16例合并尿毒症心脏瓣膜病患者行手术治疗，取得满意手术疗效。现报道如下：

1 资料与方法

本组患者16例，男11例，女5例，年龄34～52(42.37)岁。单纯二尖瓣病变9例，主动脉瓣病变4例，联合瓣膜病变3例。14例为慢性风湿性改变，2例尿毒症炎性改变，均为中量以上返流。16例患者中有6例患者在行瓣膜置换手术前接受过肾移植手术5～7年。左室舒张末期内经58～72 mm，左房前后径48～66 mm，射血分数49%～68%，其中有4例双侧胸腔少量至中量积液。术前心功能评定（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级13例，Ⅳ级3例，术前尿素氮（BUN）13～21 mmol/L，肌酐（Cr）480～1200 umol/L，血钾＞5.5 mmol/L。合并肺部感染4例，合并肾性高血压（Ⅲ～Ⅳ）15例，肾性贫血16例。

全组患者术前一天均行血液透析，保护肾功，根据病情不同，给与强心利尿治疗。心脏瓣膜手术采用低温体外循环，根据病情使用腔房管或上、下腔静脉插管。术中采用中空纤维血液超滤器，保持流速100～500 ml/min，跨膜压差小于500 mmHg。红细胞比积保持在0.50以下，血钾保持在4.0 mmol/L。术后根据肾功，钾离子情况再度血液透析。

2 结果

对16例尿毒症合并瓣膜疾病患者行瓣膜置换手术，有8例患者术后10～14 h行血液透析，3例术后18～24 h行血液透析，5例术后一周内行一次血液透析，1例肾移植术后行瓣膜置换术早期出现肾功能异常，经血液透析后好转。16例尿毒症合并瓣膜病患者全部康复出院。无近期死亡病例。

随访结果:10例患者瓣膜置换术后半年至2年行异体肾移植，其中4例在异体肾移植术后5～7年再度行异体肾移植术。1例异体肾移植术后2年行瓣膜置换术的患者，5年后再度行异体肾移植术。全组患者均在随访中。

3 讨论

3.1 严格掌握手术适应证及有效血液透析为重要前提 术前准确掌握全身情况，瓣膜损害程度及对全身循环系统的影响，了解心功能，肾功能情况。除了调整心功能外，对尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血钾高的患者前一天下午进行血液透析， 本组肾衰患者血液透析标准：①血K+＞5.5mmol/L； ②HCO3－＜15 mmol/L；③血Cr≥530～840(700)　umol/L(以此项为主)；④BUN＞50　mg/dL（17.85mmol/L），术前肾衰患者前一天常规血液透析一次，透析后要求：Hb＞80g/L，凝血功能正常，电解质正常。Cr＜500　umol/L，肺功能正常。透析方案按照以下公式计算：

KT/V= -ln(R-0.03-0.75×UF/W)

R（%）=Ct/C01

注：Ct 及C01分别代表透析前后BUN浓度。K为透析器的尿素清除率（ml/min）;T为每次透析时间（min）;V为尿素的分布容积V（L）=体重（kg）×0.57;R为透析前后尿素比率；UF为每次透析超滤量，W为透析后体重［1］。

3.2 术中超滤是术后早期恢复的有效方法 术中超滤出血浆中的水分和小分子溶质，使红细胞，血浆蛋白等有效成分浓缩，改善氧供提高胶体渗透压,同时清除体外循环中的补体和炎性介质，超滤器具有很高的通透性，血液有效成分浓缩是极易达到的，但要注意红细胞比积保持在0.50以下为宜。术中血K+保持在4.0 mmol/L，注意不宜超滤得过低，严防心律紊乱的发生。严格掌握预充量，根据患者情况进行预充，本组采用成人超滤膜面积0.8 m2,最大跨膜压差500 mmHg，预充量58 ml，超滤量100 ml/min。超滤量与血液温度、红细胞比积、蛋白质浓度有关。

超滤是利用半透膜两侧压力阶差,滤出水分和小于半透膜孔经的中小分子物质，是利用主泵分流进行超滤。故在超滤过程中需增加主泵流量,以保证全身灌注。术中超滤技术现在越来越多的应用在心外科领域，术前由于肾衰，患者电荷屏障改变及滤过膜通透性的变化（分子筛异常），产生血尿、蛋白尿、水钠潴留及酸碱失衡。在术中由于预充液的调整及组织灌注的改善，即会造成自身组织液体回输，所以术中常规实施超滤。超滤能够促进脏器功能恢复. 同时缩短阻断循环时间，有利于早期气管插管拔管及术后心肺功能恢复。

3.3 术后加强管理是血液透析的先决条件 术后早期除加强循环系统管理外，加强呼吸道的护理，保持呼吸系统各指标及血气结果在正常范围内尤为重要，同时注意定时根据尿量的情况给与利尿剂，必要时持续微量泵维持用药（速尿20 mg加入20ml 5% 葡萄糖，3～5 ml/ h）。通过以上处理，本组术后6～8 h拔管9例，术后10～24 h拔管7例。据统计：肾功能衰竭的患者行心脏手术后的病死率在50%以上，若为瓣膜置换术则病死率更高［2］。心血管疾病是慢性肾衰竭维持性血液透析患者的最主要死因［3］，其钙化发生率高，据报道35例慢性肾功能衰竭维持性血液透析的患者，其二尖瓣和主动脉瓣的钙化率分别为26%和78%［4］。瓣膜置换手术的成功实施对挽救患者生命具有重要意义。尿毒症伴心脏瓣膜置换术前有效血液透析、术中体外循环超滤、术后根据患者肾功能及血K+情况及时再行血液透析，对手术实施及术后恢复是有效的外科治疗手段。

【参考文献】

［1］ 林善锬,梅长林,丁峰,等. 当代肾脏病学［M］.上海:科技出版社,2001. 832-833.

［2］ 张宝仁,朱家麟,徐志云,等.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术［M］.第二版,北京:人民卫生出版社.1999,554-555.

［3］ Wang AY,Ho SS,Wang M,et al. Cardiac valvular calcification as a marker of atherosclerosis and arterial calcification in end stage renal disease［J］. Arechive of Internal Medicine,2005,165(3); 327-332.

［4］ Ventura JE,ravella N,Romero C,et al. Aortic valve calcification is an independent factor of left ventricular hypertrophy in patients on maintenance haemodialysis ［J］. Nephrol Dial Transplant,2002,17(10):1795-1801.