早期治疗方案在防治肾移植术后CMV疾病中的应用

作者：田晓辉，薛武军，丁小明，燕航，何晓利 【关键词】 巨细胞病毒

Preemptive therapy for prevention and treatment of cytomegalovirus disease after renal transplantation

【Abstract】 AIM: To evaluate the efficacy and costeffectiveness of preemptive therapy guided by cytomegalovirus (CMV)PP65 antigenemia and prophylactic therapy. METHODS: Eighty cases who had undergone renal transplantation were randomly divided into 2 groups: ① preemptive therapy group (n=40), who were given ganciclovir (GCV, 250 mg/d) once at least 1 CMVPP65 positive cell per 2.0×105 PBL (peripheral blood leucocyte) till the antigenemia became negative. ② Control group (n=40), who were given universal twoweekprophylaxis with GCV (250 mg/d) beginning at the 3rd week after transplantation. A 3month followup was conducted and the efficacy and costeffectiveness of the 2 groups were compared. RESULTS: There was no statistical difference between preemptive therapy group and control group in the incidence of CMV disease, CMV active infection, relapse of CMV disease, CMVrelated mortality and sideeffects of ganciclovir. But the course of treatment in the former was shorter than that in the latter ［（8.5±3.2）d vs （14.0±0.0）d］. Twelve of the 15 highrisk cases in the preemptive group received preemptive therapy, of whom 2 cases developed CMV disease but were cured. CONCLUSION: Preemptive therapy with ganciclovir, a more selective and shorter course of treatment, is as safe and effective as universal prophylaxis in preventing CMV disease and protecting highrisk cases in renal transplant recipients.

【Keywords】 kidney transplantation; cytomegalovirus; cytomegalovirus infections; preemptive therapy

【摘要】 目的： 比较早期治疗与对所有患者进行预防性用药两种方案的临床效果. 方法： 将尸肾移植后患者80例分为两组： ① 早期治疗组（n=40），即在术后若监测到CMVPP65抗原血症阳性，则给予更昔洛韦（250 mg/d）治疗，直至抗原血症转阴；② 对照组（n=40），所有患者从移植后第3周开始均给予更昔洛韦（250 mg/ d）治疗，持续2 wk，随访时间3 mo，观察两组对CMV疾病的预防效果. 结果： ① 早期治疗组和对照组在CMV疾病发病率、CMV活动性感染率、CMV疾病复发率、CMV相关死亡率以及更昔洛韦副作用等方面无显著性差异，但前者的平均疗程（8.5±3.2） d较后者（14.0±0.0） d缩短. ② 早期治疗组15例高危患者，12例接受早期治疗，发生CMV疾病2例，均得到有效治疗. 结论： CMVPP65抗原血症指导的早期治疗能有效的预防CMV疾病的发生和保护高危人群，缩短了预防疗程.

【关键词】 肾移植；巨细胞病毒；巨细胞病毒感染；早期治疗

0引言

巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）感染是肾移植术后一种常见的并发症,也是术后早期最主要的感染和死亡原因. 据报道，CMV活动性感染率在肾移植受者中为50%~75%，其中有10%~30%的患者发展为有症状的CMV活动性感染（CMV疾病）. 而且一旦发生严重的CMV疾病，特别是肺间质性炎症，死亡率高达25%［1］. 所以，及时预防性抗病毒治疗是降低移植术后CMV活动性感染所致不良后果的关键. 目前使用抗病毒药物阻止CMV活动性感染和（或）疾病主要有两种不同方案： ① 对所有的移植后患者进行预防性用药； ② 早期治疗，即在常规监测中，通过敏感的诊断技术，发现无症状的CMV活动性感染就给予抗病毒治疗. 以上两种方案，在各个移植中心均有应用，但尚没有各种方案的比较研究. 我们利用CMVPP65抗原监测指导早期治疗方案，比较早期治疗与对所有患者进行预防性用药两种方案的临床效果.

1对象和方法

1.1对象

尸肾移植患者且患者及家属同意接受本项临床观察为研究对象. 200306/200401我院尸肾移植受者80(男54，女26)例，年龄18～67（平均39.1±11.6）岁.

1.2方法

尸肾移植后患者简单随机化分为两组：早期治疗组和对照组，各40例. CMV监测： 对照组患者，术后3 mo内每周采患者外周静脉血监测CMVDNA, CMVIgG, IgM；早期治疗组，术后3 mo内每周采患者外周静脉血监测CMVDNA, CMVIgG, IgM以及CMVPP65抗原. 其中CMVDNA的检测采用定性PCR法（PCR诊断试剂盒由上海复兴高科技有限公司提供），CMVIgG, IgM采用ELISA法（检测试剂盒由深圳华美公司提供），CMVPP65抗原采用免疫荧光法（荷兰IQ products公司的CMV Brite试剂盒），并计数CMVPP65抗原阳性细胞数.

CMVPP65抗原血症阳性，CMVPCR连续2次测定阳性以及CMVIgM阳性，具有一个即可诊断为CMV活动性感染；以上三条中的一条，加上下列表现：发热（体温>38℃，持续超过2 d），白细胞减少（<3.0×109/L），血小板减少（<10×1012/L），单核细胞增多，关节疼痛，间质性肺炎，胃肠炎，肝功损害，视网膜炎等，即可诊断为CMV疾病. 或者三种检测均为阴性，但有上述表现，不能用其他原因解释，试用更昔洛韦治疗有效者，亦可诊断. 早期治疗组术后若监测到CMVPP65抗原阳性，则给予更昔洛韦治疗（250 mg/d），静脉滴注，持续用至抗原转阴，再用1wk左右. 对照组术后第3周起均给予更昔洛韦（250 mg/d），静脉滴注，持续2 wk. CMV疾病治疗时，使用更昔洛韦250 mg，静脉点滴，每12 h 1次，直至症状消失后或CMVPP65，CMVDNA转阴，再减至250 mg，1次/d，持续1～2 wk. 若更昔洛韦治疗无效，立即换用膦甲酸钠.

统计学处理： 所有计量资料以x±s表示，统计软件用SPSS10.0，计量资料采用t检验或t′检验；计数资料采用χ2检验. P<0.05表示有统计学意义.

2结果

将两组的年龄、性别、原发病、术前透析时间和方式、供肾冷热缺血时间、组织配型、CMV血清学配比和免疫抑制剂方案进行均衡性检验，经χ2检验两组病例无显著性差异（P＞0.05）.

2.1CMVPCR首次检出阳性和CMV疾病发病时间对照组CMVDNA首次阳性检出时间（51.5±19.1） d，早期治疗组（22.9±14.7） d（P<0.05）. 对照组CMV疾病的发病时间（66.6±3.8） d，早期治疗组（25.5±0.7）d （P<0.05）. 表1早期治疗组与对照组临床效果比较（略）

Tab 1显示，两组在活动性CMV感染、CMV疾病、CMV相关死亡、更昔洛韦副作用、CMV疾病复发的发生率等方面无显著性差异，早期治疗组的平均疗程较对照组缩短.

2.2两种预防方案对CMV高危人群的预防效果以供者CMVIgG阳性或应用OKT3作为CMV感染高危患者的标准,早期治疗组共15例高危患者. 其中12例接受早期治疗方案，CMV疾病发病2例（发病率13.3%），均治愈. 对照组16例高危患者，均接受持续2 wk预防性治疗，CMV疾病发病3例（发病率18.8%），2例死亡（死亡率12.5%），上述两组CMV疾病发病率和CMV相关死亡率均无显著性差异（P>0.05）.

3讨论

随着移植技术的不断成熟和新型免疫抑制剂的出现，人/器官的存活率不断提高. 但移植术后感染仍是威胁患者及移植器官存活的一个重要因素. 巨细胞病毒感染是一种常见而重要的并发症,一方面诱导急性排斥反应的发生，并与慢性排斥反应的发生密切相关［2］；另一方面引起宿主免疫抑制，导致各种机会性感染，严重威胁患者及移植器官的存活.

由于CMV疾病治疗困难，病死率高，故主张早期给予预防性抗病毒化疗，以期在CMV感染发展到CMV疾病前阻止病毒的复制. 目前预防性抗病毒的化疗方案主要有以下两种： 第一是对所有的移植后患者进行预防性化疗. 这种方案虽然可以使CMV疾病的发生率降至0～9%，但需要对所有的患者进行治疗. 由于更昔洛韦引起粒细胞缺乏所致的细菌感染也增加，而且扩大的治疗使病毒的抗原递呈受抑制，机体抗CMV特异性T细胞反应的重建时间延迟，增加了后期CMV疾病的发病率［3，4］. 第二种方案是早期治疗（preemptive therapy），即在常规监测中发现无症状CMV活动性感染即开始预防性抗病毒治疗，这个方案最经典的研究是Boeckh等［5］报道的以CMVPP65抗原指导的更昔洛韦预防组中，8.8%发生CMV疾病，显著高于术后100 d均给予更昔洛韦治疗组（0.9%），并将实验不理想的原因归结为CMVPP65抗原阳性诊断标准定得太高. 后来的一些报道修正了上述诊断标准，而获得满意的预防效果. CMV疾病的发病率和临床表现决定于移植器官的种类和免疫抑制的强度. 一般来说，肾移植临床表现较轻，死亡率小. 所以对于肾移植患者是否均需给予预防性治疗仍需讨论，而且上述两种方案的对比性研究尚未见报道.

基于上述分析，我们设计此实验：将肾移植术后患者随机分为预防性用药组（对照组）和CMVPP65抗原血症指导的早期治疗组，并比较两种方案对CMV疾病的预防效果. 结果表明，早期治疗组与对照组在CMV疾病发病率、CMV活动性感染率、CMV疾病复发率、CMV相关死亡率，更昔洛韦副作用等方面无显著性差异. 这说明两种方案在预防CMV疾病效果方面没有明显差异. 另外早期治疗组预防性抗病毒治疗的平均疗程短于对照组.

Kelly等［6］报道的早期治疗方案中无一例发展为CMV疾病，而本研究有2例发展为CMV疾病. 我们认为主要是由于更昔洛韦的剂量不同所致. 他们所采用的剂量（5 mg/kg，2次/d）远大于本实验组的剂量（4.2 mg/kg，1次/d，60 kg计算）. Egan等［7］的报道也是采用较大剂量而无一例发展为CMV疾病. 所以对于目前已取得很好预防效果的剂量来说，提高更昔洛韦的剂量是否会减少CMV疾病的发生，应做进一步研究.

本研究共死亡2例，均在对照组. 我们认为有以下三个因素在起作用： 第一，所有患者均接受预防性治疗，增加了耐药病毒株的产生；第二，短期的预防治疗，暂时抑制了病毒的复制，机体抗CMV特异性T细胞反应的重建时间延迟，导致机体对CMV感染的抵抗力下降，这一点从对照组CMVDNA首次阳性检出时间和CMV疾病的发病时间较早期治疗组推迟可以反映出来；第三，早期治疗组可依据抗原阳性细胞数来确定治疗的疗程. 因此，有选择性的早期治疗，避免了上述缺陷，更有利于CMV疾病的控制.

已有研究表明危移植患者CMV活动性感染和CMV疾病发病较其他患者高. 所以对于高危人群的有效预防也是决定预防方案优劣的重要方面. 本研究依据供者血清学阳性或接受OKT3治疗为标准确定高危人群. 两组的发病率和病死率均无显著性差异. 而Rondear等 ［8］报道对上述定义的高危人群进行预防治疗，CMV疾病的发病率为47% . 说明尽管本研究早期治疗组未对所有高危人群采取预防性抗病毒治疗，但CMV疾病的发病率较文献报道要小得多，证明早期治疗方案能有效的保护高危人群.

综上所述，CMVPP65抗原血症指导的早期治疗方案能有效的预防CMV疾病的发生和保护CMV感染的高危人群，预防治疗的疗程明显缩短，适合临床需要，值得进一步推广.

【参考文献】

［1］ Dunn DL, Najarian JS. New approaches to the diagnosis, prevention, and treatment of cytomegalovirus infection after transplantation ［J］. Am J Surg, 1999; 161(2): 250-255.

［2］ 燕航，白玲，薛武军，等. 肾移植受者巨细胞病毒感染与抗心磷脂抗体的关系［J］. 第四军医大学学报2002；23（18）：1710-1712.

Yan H, Bai L, Xue WJ, et al. Relationship between cytomegalovirus infection and anticardiolipin antibody in renal transplant recipients ［J］. J Fourth Mil Med Univ, 2002;23(18):1710-1712.

［3］ Goodrich JM, Bowden RA, Fisher L, et al. Ganciclovir prophylaxis to prevent cytomegalovirus disease after allogeneic BMT ［J］. Ann Intern Med, 2002; 118:173-178.

［4］Garcia A, Niubo J, Benitez MA, et al. Comparison of two leukocytes extraction methods for cytomegalovirus antigenemia assay ［J］. J Clin Microbiol, 2001; 34: 182-184.

［5］ Boeckh M, Gooley TA, Myerson D, et al. Cytomegalovirus pp65 antigenemiaguided early treatment with ganciclovir vesus ganciclovir at engraftment after allogeneic marrow transplantation: A randomized doubleblind study ［J］. Blood, 1999; 88:4263-4071.

［6］ Kelly J, Hurley D, Raghu G. Comparison of the efficacy and cost effectiveness of preemptive therapy as directed by CMV antigenemia and prophylaxis with ganciclovir in lung transplant recipients ［J］. J Heart Lung Transplant, 2003; 19(4): 355-359.

［7］ Egan JJ, Lomax J, Barber L, et al. Preemptive treatment for the prevention of cytomegalovirus disease in lung and heart transplant recipients ［J］. Transplantation, 2002; 66:747-752.

［8］ Rondear E, Bourgeon B, Peraldi MN, et al. Effect of prophylactic ganciclovir on cytomegalovirus infection in renal transplant recipients ［J］. Nephrol Dial Transplant, 2001; 8:858-862.