重症神经外科患者的颅内压监测指征与规范化

颅内压增高的监测和处理是神经重症监护最重要的难题之一，在颅内占位的患者中有50%及弥漫性脑损伤患者中有33%存在颅内压增高。颅内压监护是神经外科重症患者最重要的监护指标之一。是否开展颅内压监测是神经外科重症监护与其他学科危重病监护最重要区别之一。

虽然最近新英格兰杂志颅内压的RCT研究认为颅内压监护无助于重度颅脑损伤的救治[1]，其平均36 d的监护时程、适应证的选择、以及对于颅内压指导下的如何控制颅内压缺乏正确的理解和适当的处理，其研究只能反映其研究设计本身条件下的结果，不能由此否定颅内压监护的重要性。相反，颅内压监测是神经外科重症，包括颅脑损伤、脑出血、大面积脑梗死昏迷、等各种影响颅内压的疾病精细治疗中最重要、最基本的前提之一。因为颅内压监测是控制颅内压和脑灌注压正常水平的最重要环节，并由此为保障良好的脑血流灌注、脑氧供、经一步为正常脑代谢创造条件。颅内压（ICP）监测本身不具治疗作用，关键是理解颅内病变后ICP反映的病理生理机制，并在此基础上的规范化处理。合理正确的利用颅内压监测，有利于包括重型颅脑损伤等严重神经重症患者的诊治，并改善预后[2-3]。

1颅内压监测指征

理论上说，所有颅内增高的患者或具有颅内压增高高危的患者都有颅内压监测的必要。但目前仍缺乏统一的神经外科重症患者的颅内压监测指征，现将临床和文献建议重症神经外科患者的颅内压监测指征总结如下。

（1）重度颅脑损伤，根据美国颅脑创伤基金会（BTF）的建议颅内压监测的指征[4]为：

复苏后GCS评分3～8分并有头颅CT扫描异常。头颅CT扫描异常是指颅内提示有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。

重型颅脑外伤患者CT正常但在入院时有以下3个条件中的两个也应行颅内压监测：①年龄大于40岁；②单侧或双侧的去脑或去皮层状态； ③收缩压低于90 mmHg。

（2）中度颅脑损伤。GCS 9～12分，具备下列情况下，建议颅压监测。①双额脑挫裂伤[5-7]；②颅内血肿，年龄≥40岁，合并有高血压、糖尿病，存在血管硬化者；③剧烈躁动需要镇静治疗者[8]；④颅内多发血肿或多发脑挫裂伤[9-10]；⑤合并多发伤[10]。

（3）自发性脑出血需要开颅血肿清除术者，包括高血压性脑出血和脑叶的血管畸形自发脑出血[11]。

（4）自发性脑出血破入脑室影响脑脊液循环通路需要脑室外引流者，包括脑干出血四脑室闭塞、动脉瘤和moyamoya disease的脑室出血需要脑室外引流者[12]。

（5）脑瘤术后意识障碍的重症监测。

（6）隐球性脑膜炎、结核性脑膜炎合并高颅压者，需要颅压监测并脑室外引流辅助控制颅压者[13-14]。

2ICP监测方法

颅内压监测的方法有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外安置监测探头。最常用的方法是脑室内置管监测颅内压，这种方法比其他监测方法更准确、漂移少，并且还可以通过释放脑脊液来治疗颅内压增高的症状，是目前颅内压监测的金标准，应该大力推荐。

穿刺点的选择：脑室内置管通常放在非优势半球的额部即额叶的Kocher点（鼻根后125 cm，中线旁开25 cm，穿刺方向朝向同侧眼内眦和耳屏前1 cm方向，深度不超过6 cm），也可以选择其他穿刺点上，如Keen点（耳廓后上各25 cm），Dandy点（枕外隆突上3 cm，旁开2 cm），Frazier点（枕外隆突上6 cm，旁开4 cm）。具体方法如下。

21脑室型探头

首选，在控制颅内压比较困难的时候尤其需要。不同公司的探头具体操作略有不同，以强生的脑室探头为例，穿刺前先经皮下隧道5 cm，以5 mL注射器管内充满水，调零。

（1）侧脑室额角穿刺置入法脑外伤高颅压情况下，通常为小脑室，给穿刺增加难度，穿刺前根据片子定位作标志线对于增加穿刺成功率很重要，中线旁开25 cm，冠状缝前1 cm取穿刺点，侧脑室额角方向根据脑室大小、中线的移位微调穿刺方向，置入5 cm后判断是否在脑室非常关键，通常的判断依据：①及脑脊液引流；②有突破感；③极小脑室即使在脑室内，可没有突破感、也可没有脑脊液引流，此时观察如果ICP 管内的水泡有明显的随心率波动，并且向内注射水1～2 mL，没有任何阻力而未见ICP管子被动推出或水从穿刺道周围流出，即可判断ICP探头在侧脑室内。

（2）Paine’s 点置入法蝶骨嵴残部沿侧裂25 cm，垂直侧裂前方25 cm即为潘氏点，垂直脑面皮层向侧脑室额角方向穿刺，置入5 cm至侧脑室额角。

（3）颞角置入法通常用于颞叶血肿和挫裂伤清除后颞角开放后置入。

（4）枕角置入法枕外粗隆上方4～7 cm，中线旁开3 cm处平行矢状线，对准眉嵴进入不超过5～6 cm至侧脑室枕角。不常用，可用于后颅窝血肿清除后，同时需要ICP监测的患者作枕角穿刺。

（5）血肿腔置入法高血压基底节脑出血破入脑室，血肿清除后侧脑室打通情况下可以采用。

22基本探头

（1）脑内置入法要求置入皮层下2 cm。

（2）硬膜下置入法适合去骨瓣情况下，避免直接放于骨窗内，建议骨窗缘骨板下至少进入2 cm。

（3）硬膜外置入法适合开颅后骨瓣还纳、而颅内压控制难度小的患者，通常不优先建议。

（4）蛛网膜下腔置入法以Camino的蛛网膜下腔螺钉固定置入ICP探头为代表。

3规范化颅内压处理策略

正常颅内压是5～15 mmHg水平，目前认为颅内控制在5～20 mmHg范围内是合理的，至于正常范围内的最佳水平则需要根据每位患者具体的临床情况而定。合理控制颅内压对于减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键[15-16]。颅内压监测首选侧脑室内置入脑室型探头。

控制合理的颅内压和保障良好的脑灌注压，但根据各种因素在颅内压增高中的贡献率不同，需特别强调有针对性的个体化的降颅压方案（流程见图1）综合措施建议如下。

图1个体化的降颅压方案（1）头位抬高30～45°，通过增加静脉回流来降低颅内压[17]；

（2）保持颈部和躯干轴性正位伸直，避免颈部静脉扭曲影响回流；

（3）避免低血压和低有效血容量，通过中心静脉压（CVP）或Picco监测仪等良好的有效血容量和心搏量监测，避免脑低灌注脑缺血增加颅内压[18]；

（4）控制高血压，对于原发高血压的患者，合理地控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险[18]；

（5）良好的气道管理，避免低氧血症，保障PO2不低于60 mmHg，以避免脑缺氧加重脑缺血后的颅内压增高；

（6）严密监测血气分析，维持PCO2在30～35 mmHg为宜，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展脑血流过度灌注而增加颅内压；

（7）控制体温于正常水平或亚低温以降低脑代谢率，必要时甚至可以考虑亚低温治疗；

（8）镇痛、镇静，镇静酌情选用咪唑安定、丙泊酚或右美托咪啶，保持患者处于Ramsay镇静评分为3～4 分或Riker躁动镇静评分3～4分为宜；

（9）脑室内行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液外引流量和速度的合理控制；

（10）渗透性治疗，对于肾功能良好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为建立渗透压梯度到300～320（mOsm/kg H2O）[4]；对于脑水肿不明显的老年患者及肾功能容易伤害的患者，则渗透性治疗的目标可以适当降低，以290～300（mOsm/kg H2O）为宜。因为渗透性治疗可以选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水，甚至辅助以利尿剂，渗透性治疗需综合颅内压水平、脑水肿严重程度、心功能贮备、肾功能是否损害、液体管理的要求、以及急迫程度来具体选用最佳方案。需要强调的是颅内压控制不是渗透性治疗的全部目标，需要血浆渗透压的监测使其合理化。

（11）巴比妥治疗，仅作为可能选用的二线治疗。

（12）对于上述措施下患者仍然ICP持续增高，则应及时或尽量创造条件复查头颅CT以排除需手术治疗的颅内血肿或脑挫裂伤，必要时开颅行血肿清除或去骨瓣减压术。

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（收稿日期：2013-05-18）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.002

作者单位：200040上海，复旦大学附属华山医院神经外科

通信作者：胡锦，Email：

p1321-p1323