青少年上颌前牙缺失的美学治疗方法及现状

正畸是生物学、工程学和艺术的统一。前牙缺失对口腔科医生来说是一个非常具有挑战性的问题，无论是先天还是外伤导致的前牙缺失，都必需及时准确地进行修复。修复缺失牙有很多方法，如：正畸关闭间隙，固定或活动义齿，骨融合性种植体或自体牙移植，修复方法的选择不仅要考虑缺牙的数量、位置还要考虑患者的年龄及所处的生长发育阶段。青少年是处于生长发育期的特殊群体，因此青少年前牙缺失的治疗有其特殊性，下面介绍两种治疗方法。

1 顺序替代治疗

1.1顺序替代治疗需要考虑的因素

1.1.1年龄与牙龄：牙齿外伤常发生在青少年，对于十几岁的孩子来说，如果选择开拓间隙种植义齿的方案，那么随着生长发育，他将面临着维持美观的挑战，如：冠与冠之间以及根与根之间邻接关系的变化[1]。而选择替代治疗的优点之一是患者在完成正畸治疗后不久就可以做最终的修复治疗。另外一个很大的优势是：在患者生长发育过程中，天然牙的存在能够促使牙槽骨的改建。

1.1.2错合畸形：一些学者[2]认为切牙缺失若伴有上颌前突和/或安氏Ⅱ类磨牙关系，下颌轻度拥挤的错合畸形，最适合选择顺序替代的方案。这是由于侧切牙代替中切牙、尖牙代替侧切牙、第一前磨牙代替尖牙，从而改善了突度同时简化了正畸调整咬合的治疗。另一种适合选择替代方案的错合畸形是：磨牙I类关系，下颌足够拥挤需要拔除前磨牙的病例。一些学者[1]不赞成尖牙替代的方案，因为他们认为这种方案的弊端在于失去了尖牙的咬合引导，可能会导致咬合问题。但是，有研究[3]对比了替代治疗与义齿修复两种方法对咬合功能或颞下颌功能障碍的影响，并没有发现任何显著性的差异。

1.1.3 治疗的长期稳定性：青少年时期采用种植义齿修复的患者，在以后的成长岁月里，软、硬组织随着生长发育的变化而变化，种植修复逐渐显现出与天然牙列的不协调。这些不协调包括：上、下颌前牙区水平向及垂直向的变化[4-5]。Garber[6]对单个修复种植体进行4年的跟踪调查发现，有50%的种植体冠部龈缘由于覆盖在其唇侧的牙龈变薄而变色，牙龈萎缩和冠边缘暴露也是可能的因素。但是在前牙区拥有天然牙列的一个最重要优势是：无论是替代牙还是自体移植牙在生长发育阶段都能随着软、硬组织的生长变化而作出与相邻天然牙列一致的调整。Robertsson等[3]对比50例先天缺失侧切牙患者的治疗结果，其中30名患者接受了替代疗法，20名患者接受了开辟间隙义齿修复的方法，发现关闭间隙的替代疗法较开辟间隙义齿修复的治疗效果更佳，如其牙菌斑和牙龈炎少见，而牙周组织更健康。

1.1.4微笑线：许多患者在大笑时能看见上颌前牙的龈缘，但有些患者暴露过多。这可能是以下因素造成的：唇移动的幅度过大，上颌骨垂直发育过度，牙槽骨前突或它们的复合因素。由于在前牙区牙龈缘的位置经常可见，因此，具有高微笑线的年轻患者如果可以选择替代牙、自体移植牙，那么就不选择种植义齿修复。

1.1.5患者的经济能力：许多患者如果选择种植义齿修复缺失牙，那么他将首先需要进行骨移植，这个过程需要较大支出，并有一定的风险。随后，用种植义齿修复一颗缺失牙，其骨内种植体加上冠修复的费用可达数千美元。如果用替代治疗可以节省患者很大开销，同时提供立即的、持久的与天然牙协调美观的效果。

1.2 顺序替代治疗的过程

1.2.1 侧切牙代替中切牙：牙齿外伤常常发生在青少年时期，上颌中切牙是最常受累的牙齿。随着中切牙的丢失，其诱导周围牙槽骨生长的能力也将失去。因此，青少年缺失牙的患者应首选随着生长发育对骨有诱导能力的天然牙替代失，而不是义齿修复失[7]。在中切牙缺失的病例中，解决办法是首先把侧切牙用复合树脂或瓷贴面修复成中切牙的外形，然后通过正畸的方法将其移动到中切牙的位置[8]。为了避免在临床中常见到的中线向缺隙侧偏移的现象，最好用开大的螺旋弹簧将侧切牙推到中切牙的位置，而不用链状皮圏关闭间隙。当中切牙的间隙关闭后此病例可视为缺失侧切牙的病例，随后应遵循尖牙替代侧切牙、前磨牙代替尖牙的原则关闭间隙。

1.2.2尖牙替代侧切牙：由于尖牙近远中径比侧切牙宽、唇舌向也较厚，所以在尖牙替代侧切牙时必须考虑牙弓前段牙齿大小的比例关系。并不是所有的尖牙都适合替代侧切牙。那些体积较小、外形平坦、颜色较浅的比那些体积较大、外形较凸、颜色饱满的更适合替代侧切牙[9]。首先通过调磨和树脂重塑相结合技术完成尖牙向侧切牙的改形转换。调磨包括磨平尖牙牙尖，减少近远中径，磨平尖牙的唇面，减少舌侧厚度，但在此过程中要特别小心不要因为磨除过多的釉质而使牙本质颜色外露[10]。重塑包括用树脂修复近中切角和/或远中切角以及近中线角，然后定位、粘结托槽。最后通过正畸完成替代牙齿近远中向、唇舌向及切龈向的精细调整。

1.2.3前磨牙代替尖牙：Rosa 等[11]认为替代前磨牙、中切牙、对侧尖牙的龈缘位置彼此应该是水平的。前磨牙代替尖牙时为了获得对称的美学效果，首先应该测量替代前磨牙龈缘与中切牙或对侧尖牙的垂直差异，在初始排齐后替代前磨牙即被压入垂直差异的量[12]，然后通过复合树脂或烤瓷修复来延长前磨牙的咬合边缘，使其在长度、宽度、形态和龈缘位置等方面与尖牙更相似[13]，再次，重新定位托槽，将带有一定外展补偿的托槽粘结到前磨牙上。最后通过正畸完成替代牙齿近远中向、唇舌向及切龈向的精细调整。

2 自体牙移植

自体牙移植术是将患者自己的埋伏牙、阻生牙、错位牙由一个位置移植到另一个位置的手术。因大多数正畸患者是青少年，正处于颌骨和牙齿发育改建时期，不宜采取固定义齿和人工种植义齿修复技术。另外，自体牙移植技术可以给予青少年患者的牙槽骨合适的刺激，维持牙弓完整形态，并保证牙弓的正常生长[14]。因此，自体牙移植作为一种既经济又有效的修复方法被广大患者所接受。

2.1自体牙移植需要考虑的因素

自体牙齿移植术的发展已有30多年的历史。经过这几十年的研究，人们发现自体移植牙具有很高的成活和成功率，当然也发现和总结了许多影响自体移植牙愈后的因素。如果在操作过程中遵循以下要点，将会大大提高自体牙移植的成功率与存活率。

2.1.1 移植牙牙根发育程度：牙根发育1/2到2/3，根尖孔未闭合在1mm以上，自体牙移植成活率最高。一些学者对278例自体牙移植（包括磨牙、前磨牙、尖牙）进行为期6年的观察，牙根尖孔关闭的自体牙移植成功率为84%，牙根尖孔开放的自体牙移植成功率为94%[15]。

2.1.2 残余牙周膜的保留：在移植牙牙根周围保留尽可能多的牙周膜细胞，那么就构建了正常的牙周结构[16]。当然，受区的牙周膜细胞也是有益的，但在制备受区的过程中，这些牙周膜细胞常常被无意的损失掉了。在提取供牙的手术过程中尽量保护好牙根周围的牙周膜细胞，同时防止其处于干燥及化学等有害环境中。牙根暴露过多容易引起炎症反应，如果牙根表面被大量的牙周膜细胞覆盖，那么供牙发生牙根吸收和骨粘连的几率就会减少。如果供牙牙根表面有小范围的缺少牙周韧带细胞覆盖，可以由相邻的重新填充牙周膜细胞，这样可以避免炎症愈合。然而大面积缺乏PDL细胞就会导致炎症反应，并有一个不利的结果。

2.1.3 上皮根鞘要完整：牙齿移植后牙根是否继续发育是不可预知的，但如果能保留发育中上皮根鞘，那么其存活的可能性很大。愈合的初始反应是炎症，如果不加以控制，可导致牙根吸收。虽然精湛的外科手术也不能预测牙根有多少会继续发育，但在术中保持上皮根鞘完好是牙根继续发育的必要条件。Andreasen等[17]发现，82%移植前磨牙进行部分或完整的根系发育，只有18%的牙根没有进一步发育。

2.1.4 移植牙离体时间：移植牙在口外停留的时间要尽量短。Andreasen等[15]指出：移植牙在30min以内，牙移植成功率高达90%，而90min以上，成功率仅7%。因此，一般建议即刻移植，由同一术者拔除牙齿后便互换再植，平均时间不超过l5min。

2.1.5 移植牙齿的固定时间：有文献报道，移植牙齿的固定时间应该限制在3～4周[18]，长时间的固定会导致牙粘连的发生，影响其愈后。

2.1.6 牙槽窝的状态、咬合状态：受区要严格消毒，而且最好是刚刚拔除患牙的新鲜创面。供牙不能有咬合接触[19] 。

2.2自体牙移植的过程：首先，用外科钻制备受区，就像制备种植区一样。然后，仔细、耐心细致地提取供牙，以确保整个牙囊完好无损。再者，将供牙植入受区，尤其要注意的是牙周韧带不能受到撞击或压迫，而且与对颌牙不能有接触。最后，缝合到位，轻力夹板固定，只允许有生理动度。理想的情况下，受区应该是略大于供牙，而其余空间应该是这样分布的：近中侧1/3，远中侧2/3，供牙的唇侧也应该留出0.5mm的空隙，便于用复合树脂恢复唇面外形[20]。患者术后的注意事项包括：6周内用洗必泰漱口液漱口，进软食，并用棉拭子轻轻擦拭术区，而不是用牙刷刷。愈合3～4个月后再做修复或施加轻的正畸力。

3 小结

青少年时期伴多个前牙缺失对牙科团队来说是一个非常具有挑战性的问题。虽然修复的方法有很多，每种方法各有其优缺点，但对于正处在生长发育期的青少年来说，应该综合考虑牙齿的大小、形态、颜色、功能、长期稳定性等因素，选择最佳治疗方案。相信，随着技术的提高，新材料的问世，在正畸科、口腔外科、修复科医生共同努力下，一定能获得美观与功能协调一致的最佳效果。

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[收稿日期]2013-04-27 [修回日期]2013-05-30