急诊冠状动脉旁路移植术8例体外循环管理

[摘要] 目的：探讨实施急诊冠状动脉旁路移植术合理的体外循环管理。方法：对我院2001年3月～2008年4月完成急诊冠状动脉旁路术8例合理使用体外循环管理。结果：体外循环平均时间为（105±25）min，5例患者自动复跳，3例患者经10 WS除颤后复跳。结论：正确合理的抢救措施是提高急诊CABG成功的关键。术前应充分镇痛，并充分应用正性肌力药物及扩血管药物调整心脏前后负荷，急性心肌梗死者放置IABP。急诊CABG患者的麻醉应强调麻醉期间减少心肌氧耗与维持血流动力学平稳。控制血压和心率，并避免应激反应。

[关键词] 急诊冠状动脉旁路移植术；体外循环管理；合理

[中图分类号] R654.2 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）02（b）-152-02

随着内科冠状动脉介入治疗的普及和外科冠心病治疗技术的逐步成熟，需行急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）者日益增多。合理的体外循环（ECC）管理可以为成功地进行CABG提供重要保证。我院2001年3月～2008年4月共完成急诊CABG手术8例，现将ECC管理特点总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例急诊CABG患者中，男性6例，女性2例；年龄47～76岁；合并糖尿病者6例，高血压7例，室壁瘤1例。

1.2 ECC方法及心肌保护

全部患者均在全麻下行急诊CABG，5例膜式氧合器，非搏动灌注，流量2.2～2.6 L/min，灌注压维持在60～80 mm Hg，常规预充乳酸林格液500 ml、血定安或者贺斯1 000 ml、氟米松5 mg、乌司他丁100万U，根据急诊病例特点和术前检查结果预充清蛋白、5%碳酸氢钠等。余同浅低温ECC技术，鼻咽温32～34℃，ECC中HCT 0.25～0.32，8例患者均应用超滤。

2 结果

ECC平均时间为（105±25）min，5例患者自动复跳，3例患者经10 WS除颤后复跳。

3 讨论

3.1 急诊冠状动脉旁路移植术适应证

3.1.1 冠脉造影发现左主干病变（＞75%）且伴有内科药物治疗无法控制的频发心绞痛，急性心肌梗死窗口［期冠脉造影左主干加三支病变，内科无法行经皮冠状动脉成形术（percutaneous translum inal coronaryangiop lasty， PTCA）治疗］及PTCA 治疗失败（支架放入夹层， PTCA术后心功能恶化或造成冠状动脉梗塞）等[1，2]。

3.1.2 AMI患者在溶栓或急诊PTCA 治疗后， 与梗死有关的血管未能开通， 临床症状未缓解， 血流动力学不稳定， 心肌梗死时间在可接受的范围内。

3.1.3 AMI患者合并其他并发症， 如室间隔穿孔，严重二尖瓣关闭不全；冠状动脉造影或PTCA时血管闭塞，介入干预无效或发生其他严重并发症。

3.2 正确合理的抢救措施是提高急诊CABG成功的关键

3.2.1 需急诊CABG者，术前应充分镇痛，并充分应用正性肌力药物及扩血管药物调整心脏前后负荷，急性心肌梗死者放置主动脉内球囊反搏(IABP)。

3.2.2 急诊CABG患者的麻醉应强调麻醉期间减少心肌氧耗与维持血流动力学平稳。控制血压和心率，并避免应激反应。

3.2.3 术中尽快建立ECC，应用浅低温ECC技术，便于恢复全身及心肌灌注，使心肌处于“空跳”状态，降低心肌氧耗，又利于维持较高平均动脉压，并减少全身炎症介质的释放。

3.2.4 建立完善的有创监测及畅通的输液通道。常规行脑动脉及颈内静脉穿刺。

3.2.5 加强术后综合处理，适当延长呼吸机辅助时间，并调整正性肌力药物和扩血管药物，以维持血液动力学的稳定。

3.3 良好的心肌保护是急诊CABG中的重中之重

3.3.1 急诊CABG术前已有心肌缺血缺氧或坏死，特别是急性心肌梗死和室颤者，术中打开心包可见心肌明显水肿，部分心肌坏死。ECC中心肌保护措施我们采用的是4∶1温血停搏液主动脉根部间断灌注和吻合血管桥时持续或间断灌注加主动脉开放前温血再灌注的方法。温血能使心肌在常温获得充分氧供，利用能量基质补充心脏的能量储存[1]，温血主动脉开放前再灌注，可以减少心肌再灌注损伤，冲刷心肌代谢产物，减少术后低心排的发生。温血还可防止冠状动脉遇到冷停搏液刺激而引起冠状动脉痉挛现象[2]。

3.3.2 ECC 中保持足够的灌注流量，使平均动脉压维持在60～80 mm Hg；开机和停机时避免血压大幅度波动等，利于术中的心肌保护。

3.4 应用浅低温和超滤技术可提高治疗效果

3.4.1 有实验表明，浅低温可降低心肌氧耗量和减慢心肌缺血时ATP的消耗速度，减低热休克蛋白Hsp70的表达，抑制心肌细胞内外Na+/Ca2+交换，从而缩小心肌梗死的面积[3]。浅低温可以维持较高水平的平均动脉压，利于脑组织灌注，浅低温可减少糖酵解，从而使乳酸的生成减少，减少代谢性酸中毒的发生。

3.4.2 超滤的应用，急诊危重的CABG患者均有不同程度的低血压和组织低氧、少尿等，此时患者总血容量增加而有效血容量减少，预充清蛋白和超滤可以提高红细胞比容和胶体渗透压，并降低术后炎性介质的释放[4-6]。

3.4.3 大量乌司他丁的应用，既可以保护血小板、抗纤溶、抗炎性介质减少术后渗血，又利于心肺功能的保护。

3.4.4 IABP的应用，急诊CABG前后应尽早应用IABP，不仅能减少左室后负荷，增加冠脉灌注量，又可增加心肌氧供，减少氧耗，从而改善术前状态，促进术后的恢复。

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（收稿日期：2008-08-20）