社区卫生变革成效分析

作者：周宾 高运生

发展社区卫生服务，对于解决群众看病难、看病贵问题，为群众提供廉价、便捷的医疗保健服务，提高全社会疾病预防控制水平，具有重要意义［1－2］。党中央、国务院高度重视发展社区卫生服务工作，2006年2月24—25日，国务院在京召开“全国社区卫生工作大会”，全面部署发展城市社区卫生服务工作，随后出台了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发［2006年］10号)。同年8月，北京市委、北京市人民政府下发了《关于加快发展社区卫生服务的意见》(京发［2006］19号)。2006年至今，北京市社区卫生改革已推行4年多时间，为了解其改革效果及存在问题，我们进行了总结与分析。

1改革措施与效果

1.1运行机制保障公益性质北京明确将社区卫生服务机构从医院竞争体制中分离出来，卫生行政部门所属的社区卫生服务中心(站)实行收支两条线管理，彻底切断业务收入与个人分配之间的关系，切实保障其公益性质，医疗、药品等全部收入全额上缴区县财政专户，全部支出纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保证［3］。其他暂不实行收支两条线的社区卫生服务中心(站)，采取政府购买服务。

1.2医疗保障政策引导群众社区就诊为充分发挥城镇职工基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗及医疗救助制度与社区卫生服务的相互促进作用，引导群众充分利用社区卫生服务，近年来，市劳动和社会保障局、市卫生局、市民政局等部门印发一系列文件。2010年，无论在职职工还是退休人员在社区看病时，报销比例都提高至90%，而且自2010年起实现社保卡实时结算，超过起付线后只负担个人部分。另外，将社区慢性病管理干预治疗费用、对口支援机构间双向转诊所发生的费用纳入报销范围。

1.3药品优惠吸引患者回归2006－12－25，北京率先在全国实行社区卫生服务机构药品零差率销售，共312种、923个品规的零差率药品，药品价格平均下降30.4%。2008年零差率药品调整到328种、1024个品规，2010年3月，配合国家基本药物制度的实施，进一步扩大到519种、1500个品规。北京市在不断加大零差率药品的品种数量，患者药费支出下降［4－5］。2010－12－23，北京市卫生局方来英局长在北京市社区卫生改革与管理工作会议上的工作报告《深化改革，创新服务，努力开创首都社区卫生工作新局面》(“工作报告”)中指出，2006年12月—2009年12月，社区零差率药品减轻群众药品负担约10亿元。2009年社区卫生服务机构门诊次均费用为110.79元，与我市三级医院相比不到三分之一，医药费负担控制效果明显。

1.4大医院对口支援促进社区卫生服务发展［6］自2007－04－01起，北京城八区所有二、三级医院都要按照属地管理原则，与对口支援的社区卫生服务中心签订《对口支援任务书》，大医院选派中高级职称的卫生技术人员定期或不定期到对口支援的社区卫生服务机构进行支援，并建立双向转诊制和绿色通道，对社区卫生机构上转的住院患者一律免收挂号费，大医院将为社区转诊患者按一定比例动态预留病房，保障社区转诊患者及时就医。大医院举办的社区卫生服务机构可以更好地开展双向转诊工作，如中日友好医院与其举办的东湖社区卫生服务中心、安贞医院与其举办的大屯社区卫生服务中心等。一些区县在对口支援上还进行了创新。例如，宣武区社管中心制定了“宣武区社区卫生服务关于开展转诊预约挂号实施办法”，负责组织协调支援医院与社区卫生服务中心沟通与联系，负责监督检查，保障转诊工作健康发展。

1.5门急诊量提高说明患者回归“工作报告”指出，社区卫生改革实施前的3年间，全市社区卫生服务机构门急诊量增长33.6%，实施后的3年间上升了204.9%，2010年1—10月，社区卫生服务机构门急诊总量为2651.8万人次，同比增长11.9%，占全市门急诊总量的23.4%，在一定程度上缓解了大医院的压力。

1.6公共卫生功能强化显现社会效益社区卫生服务机构紧紧围绕居民健康，建立社区卫生服务团队，积极转变坐堂行医的服务方式，主动开展健康管理服务。“工作报告”指出，社区卫生改革后的3年里，累计开展社区健康教育活动9.2万次，计划免疫接种1160.4万人次，开展传染病及精神病患者访视、妇幼保健等服务259.8万人次。积极开展慢病综合防治，全市社区慢性病管理人数已达166.1万人。另外，还开展了健康咨询、适龄妇女免费“两癌”筛查、老年人、儿童免费体检、居民免费建档、三聚氰胺毒奶粉筛查、手足口病防控、甲型流感防控等。社区卫生服务机构的公共卫生功能进一步强化，社会效益日益显现。

2存在的问题与不足

2.1居民对社区卫生服务的认知水平不均衡北京地区发展不均衡，城乡差距较大，而且人口众多，其中还有大量流动人口，这是造成居民对社区卫生服务的认知水平不均衡的客观原因。主观方面:(1)宣传不到位。社区医生更多关注健康知识的传播，而忽略了自身形象的宣传与推广，例如，健康服务团队及家庭健康管理人员，关注更多的是服务本身，而未关注社区卫生服务机构、服务团队及医务人员个人的介绍。(2)健康教育存在重复宣教的情况。很多社区中心(站)的宣教人群相对固定，多为社区老年人，未起到全人群广泛宣教的作用。

2.2社区卫生服务水平与居民就医需求存在差距北京市的社区卫生服务机构大多由一级医院、乡镇卫生院等转型而来，医务人员的技术水平偏低，无法与大医院的医生相比，且短时间内实现水平的大幅提高又有一定的难度。另外，吸引优秀人才到社区卫生服务机构工作的机制尚未建立，政策设计与制度建设有待于进一步完善［7］。

2.3社区卫生工作人员的积极性一般社区卫生服务机构实行收支两条线管理后，财政确定的人员收入较低，而且没有增长机制，缺乏激励机制，尤其是外聘人员的待遇更低。因此，职工对收入水平的抱怨较大，工作积极性受到影响。

2.4大医院对口支援社区卫生服务机构有待于进一步加强大多数大医院医生工作繁重，长期连续到对口支援机构工作困难较大;支援医生多为专科医生，而社区大多为常见病、多发病，其专长难以在社区发挥［8］;未给大医院应有的补贴，影响其积极性。对口支援流于形式，真正的效果未体现出来。

3讨论

3.1北京市社区卫生改革4年来的成果表明，大力发展社区卫生服务，可以实现“三个回归”。北京发展社区卫生的目标是实现“三个回归”:发挥政府主导作用，实现公益性的回归;强化基本医疗和公共卫生两个网底作用，实现社区公共卫生职能回归;政策联动，吸引患者就医回归。发展社区卫生，可以减轻大医院压力，实现患者的合理分流，解决群众看病难、看病贵的问题，促进实现人人享有基本医疗卫生服务，进一步提高居民健康水平。#p#分页标题#e#

3.2药品优惠政策深受居民欢迎北京市社区卫生服务机构销售的零差率药品，价格比大医院低30%左右，且品种在不断增多，吸引了大批群众到社区就诊、取药，社区卫生服务机构门诊量不断增长，说明零差率药品政策已经起到了很好的作用，有利于实现北京发展社区卫生的目标。因此，在今后的工作中，应配合国家基本药物制度的实施，进一步强化药品优惠政策。

3.3进一步打造社区卫生服务品牌，提高居民的认知水平由于居民对社区卫生服务的认知水平低，建议卫生行政部门将社区卫生服务机构的认知度、使用率纳入到社区卫生工作绩效考核中，并提高其所占权重，强化领导责任意识;社区卫生服务机构应加强与街乡政府部门合作，充分发挥家庭保健员的作用，加大宣传力度，开展形式多样、立体化的宣传形式，塑造良好的社区卫生服务品牌。

3.4多途径强化社区卫生服务机构建设，提升社区卫生服务能力鼓励社会力量举办社区卫生服务机构，形成良性竞争机制，强化公办社区卫生服务机构的忧患意识;完善大医院对口支援运行机制，制定实际可行的监管机制及考核标准，根据考核结果拨付大医院补贴，避免对口支援流于形式;推进社区卫生服务信息化管理体系建设，借鉴上海、杭州运用信息化系统进行机构绩效考核的做法，促进绩效考核数据的真实、可靠;完善绩效考核机制，向无经济效益的工作倾斜;完善人才引进机制，向农村、条件艰苦的地区倾斜，促进城乡卫生人才统筹发展。

3.5提高职工收入，建立长效激励机制［9－10］本着“社区卫生服务人员的待遇应不低于本地区二级以上医院职工平均收入水平(包括工资、奖金及其他收入)”的原则，地方财政应加大投入，建立人员薪酬每年一次的增长机制，同时提高外聘人员的待遇，吸引、留住外聘人员。在制定人事分配制度时，要加大绩效工资在个人收入中所占的比例，强化绩效工资的激励作用，社区卫生服务机构应完善个人绩效考核方案，并将方案优劣纳入卫生行政部门对社区卫生机构的年终绩效考核中去，做到个人收入与劳动付出成正比，提高职工的积极性。