计算机网络化管理在南陵县新型农村合作医疗中的应用

摘要:新型农村合作医疗是关系八亿农民的大事,情况复杂,数据量大,因此,必须采用计算机管理,建立合作医疗计算机应用信息系统。作用:计算机应用信息系统在农村合作医疗工作中起到提高效率、资源共享、统一规范、加快推广,进一步提高服务水平的作用。

关键词:计算机技术; 新型农村合作医疗;信息管理

中图分类号:TP311文献标识码:A 文章编号:1009-3044(2009)33-9184-04

Computer Network Management in the New Rural Cooperative Medical Care Nanling County

YAO Yin-feng

(Nanling County, New Rural Cooperative Medical Management Services Center, Wuhu 241300,China)

Abstract: New-type rural cooperative medical care is a major event between 800 million farmers, the situation is complex and large volumes of data, therefore, must use computer management, computer application to establish the cooperative medical information systems. Role: computer application information system in the rural cooperative medical work to play to improve efficiency, resource sharing, and unified standards to speed up promotion, and further improve the service level role.

Key words: computer technology; new rural cooperative medical care; information management

新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度,是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。2003年以来,在各级政府的领导下,各有关部门共同努力,广大农村居民积极参与,新农合工作取得了显著成效。农村地区已全面建立起新农合制度,制度框架和运行机制基本建立,农村居民医疗负担得到减轻,卫生服务利用率得到提高,因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。我县自2006年元月1日起正式启动试点工作。新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人,集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

为提高新农合科学管理水平,保障和促进新农合制度持续健康发展,以科学发展观为指导,立足于规范管理、提高效率和农民方便受益,建立起与新农合制度发展相适应、与建设中的国家卫生信息系统相衔接、较为完备和高效的新农合县级信息系统,南陵县新型农村合作医疗管理服务中心根据有关文件精神,自主设计开发新农合县级信息系统,在新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门间建立起计算机网络联接平台,实现网上在线审核结算、实时监控和信息汇总,推进新农合业务管理的数字化、信息化与科学化,提高了新农合的工作效率和服务水平。南陵县新农合县级信息系统由新农合业务管理系统、医院信息系统(HIS)、数据库系统、HIS接口系统、内部办公系统和新农合信息网六块组成,现主要介绍新农合业务管理系统。本系统主要分为六大模块。

1 基本信息

1) 参合人员信息:参合户足额缴纳参合资金,签订参合协议书后,将参合户的基本信息录入通过本模块录入系统。录入时主要录入以下信息:乡镇名称、村名称、组名称、就诊证号、人员名称、性别、出生年月、身份证号码、人员属性等方面。人员属性包括农村普通居民、农村低保户、农村五保户、农村优抚对象。信息录入采用两种方式,第一种是直接通过软件界面录入,每次录入一条;第二种方式是按指定的格式制成Excel表格,先通过软件的检查功能进行数据准确性及标准性检查,再通过软件的导入功能来将数据导入系统。

参合信息的查询及修改。可选择相应镇、村,进行浏览,也可通过就诊证号或参合户姓名进行查询。对户信息,可以修改其户主姓名、身份证号、人数、地址、联系电话、是否五保低保户、发证时间;删除参合户信息时,该户必须尚未发生任何业务(如办慢性病证、补偿等)。

2) 慢性病人员信息:是指对慢性病人员基本信息的管理维护。慢性病人员指已申请并按规定的慢性病病种批准的参合人员。慢性病人员基本信息在参合人员信息的基础上增加了慢性病人员姓名、所患慢性病病种名称、慢性病证号及录入时间等基本信息。

3) 医疗机构等级:指对不同的医疗机构分设不同的等级。包括镇级定点医疗机构、县级定点医疗机构、县外协议医疗机构、县外非协议医疗机构。

4) 定点医疗机构名册:又称定点医疗机构维护,分县内和县外;规定了各级医疗机构编码、名称、助记码、机构级别名称、用药目录级别等。在这个模块中,快速统计出全部、县内和县外定点医疗机构记录。

5) 慢性病病种查询:指对各年度规定的慢性病病种的查询功能。各镇只能进行查询,而县管理中心可以对慢性病病种进行用药种类设置、添加、修改、删除等功能。

6) 药品/诊疗目录查看:将《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》和《安徽省诊疗目录》导入数据库,《用药目录》可通过药品编号或药品名称进行模糊查询和详细查询,并按不同权限提供修改、增加、删除等功能。《诊疗目录》包括诊疗服务项目、特殊材料或者项目对诊疗服务项目可以查看最高限价和自付比例等内容,对特殊材料或者项目可以查看限段金额和自付比例等。

7) ICD10疾病名称查看:将《ICD-10疾病编码》导入数据库,提供模糊查询和详细查询功能。

2 补偿管理

补偿管理模块是整个系统中使用最多、也是最关键的模块,主要实现各种医疗费用的补偿结算或冲销,根据《南陵县新型农村合作医疗实施方案(试行)》,按住院统筹、住院分娩定额补贴、慢性病门诊、门诊统筹、意外伤害住院补偿、大额及外伤受理登记、大额试算:七种模式进行。

1) 住院医疗费用补偿

参合人员在医疗机构住院,产生住院费用,在报销时首先按年度输入转诊单号或插入IC卡获取就诊证号,系统自动提取其就诊证信息和家庭成员信息及当年报销情况,并自动产生本笔报销编号,然后输入该次住院的各项相关信息(医院名称、疾病诊断、疾病编码、药费、检查费、住院费用总额、不予报销费用、可报销费用总额、发票号码等),系统自动计算出实际补偿金额,并打印出费用审核表。

住院医疗费用实行分段累计补偿,系统根据《实施方案》中分段标准及比例自动进行计算。选择就诊医院后,系统自动判断医院类别(镇级、县级、县外定点、县外非定点),并检查起付线;下级医疗机构转上级医疗机构的病人,起付线就高不就低;年内二次以上住院取消起付线。系统设置封顶线(补偿所得),如计算出的实际补偿金额大于封顶线时,系统自动调整到封顶线金额。住院医疗费用达不到起付线的,按门诊统筹进行补偿,系统将给予提示;住院医疗费用的最低补偿比例按总费用超过限额或不超过限额;按镇级、县级、县外定点、县外非定点以下分设不同的比例,系统将自动进行调整。

系统设置结算类型,对普通人群设置正常结算。对于“五保户或低保户”,系统自动取消起付线;对于“小于16周岁的独生女”、“在乡老复员军人”、“带病回乡退伍军人”、“残疾军人”,系统自动将补偿比例在原有分段比例的基础上增加10%。实行转诊奖励制度,按规定转诊的,系统自动将补偿比例在原有分段比例的基础上增加5%。

对住院医疗总费用补偿权限分设不同的补偿地点,系统根据操作员代码自动进行判断,并给予提示。

举例如下:家住籍山镇千峰村邢某某,因患有脑梗塞在芜湖弋矶山医院住院7天,本次住院总费用为4757.08,该院起付线为300元,补偿比率为55%,经审核176.3元为不可补偿费用,可报销总费用为4280.78元,计算实际补偿为2354.4元。

2) 住院分娩定额补贴

住院分娩定额补贴指对产妇住院分娩产生的住院费用进行定额补贴的一种补偿方式。操作与住院医疗费用补偿相同,结算类型可选择自然生产和剖腹产两种,系统自动生成定额标准,并打印出费用审核表。

3) 慢性病门诊

慢性病门诊报销时,只能插入IC卡获取就诊证号,系统自动提取其就诊证信息和慢性病人信息及当年报销情况,并自动产生本笔报销编号,然后选择慢性病类型(或由系统根据就诊证信息自动提取),输入相关费用信息(医院名称、住院费用总额、不予报销费用、可报销费用总额、发票号码等),系统根据《实施办法》中规定的补偿比例计算其实际补偿金额,并打印出费用审核表。

4) 门诊统筹

门诊与住院及慢性病补偿模式类似,插入IC卡获取就诊证号,系统自动提取其就诊证信息和家庭成员信息及当年报销情况,并自动产生本笔报销编号,然后输入该笔门诊费用的各项相关信息(门诊费用总额、可报销费用总额、发票号码等),系统会根据本年度规定的封顶线、补偿比例自动计算出实际补偿金额,并打印出费用审核表。

5) 意外伤害住院补偿

意外伤害住院补偿是对指参合人在日常生活和生产中因突发因素对人体造成损伤,这种损伤由参合人自身因素所致,没有他方责任的住院费用所进行的补偿。补偿操作方法同住院补偿相同,但必须先经过受理登记、调查确认类型,对确认有他方责任的意外伤害不能补偿,并登记;对确认无他方责任的按正常住院给予补偿;对不能确认无他方责任的意外伤害把住院总费用打折后进行补偿,在结算类型中选择后系统自动调整。

6) 大额及外伤受理登记:本模块中不仅要对意外伤害进行受理登记,也对大额住院医疗费用进行受理登记。插入IC卡后,系统自动提取其就诊证信息和家庭成员信息及当年报销情况,并自动产生本笔受理编号,需录入结算类型、电话号码、就诊医院和本次需保留的相关资料份数,保存后打印回执单。

7) 大额及外伤试算:是对大额住院医疗费用和住院意外伤害费用所进行的试测算。和住院医疗费用补偿操作相同,但不需最终进行结算。

3 信息交互

即电子公告:新农合业务管理系统、医院信息系统(HIS)、数据库系统、HIS接口系统、内部办公系统和新农合信息网各种信息共享使用的模块。根据需要,系统自动生成,此模块由管理员操作使用。

4 统计查询

统计查询模块是整个系统中使用很多的模块,主要对各种医疗费用补偿信息的统计查询,从而达到对新农合运行全过程进行实时监控管理,共有十一个方面:

1) 报补信息查询:通过就诊证号按年度对参合人员信息、就诊信息和报补信息的精确查询。

2) 医院垫付费用统计:对所有定点医疗机构预先垫付的费用按病人类型、统计方式、统计制、统计时间和统计范围进行查询统计。对病人类型的统计分为门诊、住院、分娩和慢性病统计;统计制分按发生制和审核制;统计范围有两种。本网点、非本网点和全部;县内、县外和全部。对各医疗机构可按汇总数据统计,也可按各医疗机构发生明细费用进行统计查询。统计时对门诊、住院、分娩和慢性病费用可进行单项精确统计查询。

3) 本乡镇公示数据统计:用于各乡镇医疗机构对本乡镇已补偿公示数据的查询统计。此模块分别能统计查询出每一笔补偿记录的就诊医疗机构、就诊证号、姓名、家庭住址、医疗总费用、报补金额和一段时间内所有补偿数据记录的总费用和报补金额的汇总。

4) 新型农村合作医疗结报汇总表:对一段时间内发生的补偿记录按门诊和住院(包括慢性病和分娩)进行汇总结报。

5) 村室垫付费用统计:对定点村卫生室一段时间内发生的报补人次、费用总额和基金支付的统计查询。可以按分汇总数据和明细数据两种方式进行查询。汇总数据主要用于结算,明细数据主要用于管理机构对村卫生室的监管。

6) 医院门诊病人费用明细查询:对所有定点医疗机构每日门诊病人费用一览查询和门诊病人每一笔费用的明细查询。对每一笔费用明细查询中,可以精确查询出医疗机构对病人使用的所有药品项目名称、药品单价和医生姓名。管理机构可用于定点医疗机构一段时间内所有门诊病人费用的统计。

7) 村室门诊病人费用明细查询:如医院门诊病人费用明细查询一样,是对所有定点村卫生室门诊病人费用的精确查询统计。

8) 住院病人明细查询:是对住院病人按病人类型、时间类型、统计时间段、定点医疗机构选择等方式进行的统计查询。病人类型分在院病人和出院病人。选择在院病人时,时间类型不可选择,系统自动调整。操作过程中,选择医疗机构名称后,按统计时间段对住院病人(在院和出院)基本信息和费用明细信息进行查询统计。对住院出院病人基本信息统计时,不仅反映出统计时段内每位出院病人的住院费用和补偿费用,还能汇总出统计时段内的住院病人总人数、费用总额、合格费用、基金支付和住院病人现金支付;住院在院病人只须统计出住院人数。对住院病人(在院和出院)费用明细信息查询,能查询出每位住院病人每天住院时所用药品/诊疗项目名称、药品/诊疗价格、治疗医生姓名等详细信息,便于管理机构的监管。

9) 医院端住院新农合病人一览表:指对医疗机构正在住院的住院病人进行的监管。管理机构可对各定点医疗机构进行住院病人一览统计和住院病人费用明细查询,费用明细查询项目如同住院病人明细查询。本模块中可选择录入就诊证号、病人姓名和住院号码进行精确查询。

10) 冲销帐查询:是对各定点医疗机构发生时间内的冲销帐进行查询,红色表示当前病人的结算信息已经被冲销。

11) 一体化村室库存查询:是对已经实行村室一体化管理的定点村卫生室药品库存量的对照查询。

5 本地报表

在该模块中,可按不同权限、按户口所在地、按受理地点、按所选时间段、按汇总或明细等不同统计条件或需求,生成和打印以下报表,用于统计和分析:

1) 住院病人医疗费用补偿登记表

表1为住院病人医疗费用补偿登记表。

2) 产妇住院分娩医药费用补偿登记表

3) 慢性病人医药费用补偿登记表

4) 门诊统筹费用补偿登记表

5) 大额及外伤补偿材料受理登记表

6) 门诊统筹(直报补偿)费用登记表

6 系统管理

在系统管理模块中主要包括操作员管理、密码设置、操作日志、数据备份等功能。

1) 操作员管理:实现对所有参加操作的人员进行管理的功能,由系统管理员进行管理,主要包括操作员的增删、修改操作员编号、姓名、所属单位、级别,进而实现对操作员权限的控制和管理。

2) 密码设置:操作员自行设置密码,并应定期修改,密码长度不得少于6个字符。在每次登录系统时必须输入编号和密码,从而取得相应权限,并且在该操作员所进行的各项录入、修改操作中,经办人一栏记录该操作员姓名,从而加强其责任心。

3) 操作日志:该功能记录所有操作员的所有涉及到数据库改动的操作,详细记录操作时间、操作员及操作内容,以便于数据库信息管理、安全维护、差错查找及责任追究。

4) 数据备份:由系统管理员每日操作,包括SQL数据库备份和日志备份。

5) 上年度报销截止:由系统管理员根据规定截止上年度费用的报销受理功能。

对有些常用的模块如住院补偿、门诊补偿等都使用了快捷方式,便于工作人员在使用过程中的方便快捷。

南陵县新农合县级信息系统依据《新型农村合作医疗信息系统基本规范(试行)》(卫办农卫发[2005]108号)的要求设计开发,是一个为全县新农合工作提供全面、科学解决方案的综合管理平台,并为财政部门和省级新农合信息平台预留了接口,其功能不仅覆盖了新农合业务工作的方方面面,而且能对新农合运行全过程进行实时监控,为新农合补偿费用测算、基金收缴、支付和监管等环节进行标准化、规范化管理,对新农合运行过程中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总和加工等,为新农合持续发展、统计分析及宏观调控提供了生动、科学的决策依据。

南陵县新农合县级信息系统现已具备以下功能:实时监控,准确掌握新农合病人情况;IC卡管理,方便农民办理直报补偿;在线审核,有效提高审核工作效率;科学分析,合理规避基金风险;规范管理,定点医疗机构实行网络报账;领导查询,科学掌握新农合运行情况。

目前,该软件还存在一些不足。如:按照南陵县补偿办法每位参合人一年内补偿总额不得超过封顶线,但本软件只能对单种补偿模式的封顶线起到自动调整,对参合人同时补偿的其他模式不能进行合计封顶,有时会造成参合人超额补偿的现象。

参考文献:

[1] 卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见[S](卫农卫发[2006]453号).

[2] 关于加快新型农村合作医疗信息系统建设的意见[S](皖卫农[2008]59号).

[3] 新型农村合作医疗文件资料汇编[S].卫生部农村卫生管理司,2005.

[4] 安徽省新型农村合作医疗信息系统县级平台建设指导方案[S].

[5] 新型农村合作医疗培训讲义(试行)[S].卫生部农村卫生管理司,2005.