儿童脑干胶质瘤伴发脑积水的治疗

[摘要] 目的 评估脑干胶质瘤致脑积水的发生率、治疗策略的选择、脑积水对患者生存率的影响，总结临床特点。 方法 回顾47例不适宜手术切除的儿童弥漫性脑干胶质瘤病例，分析临床特点及治疗策略和预后等。 结果 10例患儿发生脑积水，年龄中位数为6.3岁（6.9±4.2岁）；自肿瘤确诊至脑积水发生所经历的时间间隔其中位数为3.3个月[（165.0±12.1）d]；自脑积水发生至患儿死亡所经历的时间间隔其中位数为86 d[（159.1±10.8）d]；10例脑积水患儿中8例接受VP分流术，其中2例术后持续颅内高压而接受二次分流术；2例接受ETV，其中1例因ETV失败进而行VP分流；脑积水组患儿1年生存率为34%，无脑积水组患儿1年生存率为38%，两组患儿总的1年生存率为32%，两组生存率差异无统计学意义（P > 0.05）；脑积水组平均总生存时间为10.6个月，无脑积水组平均总生存时间为8.7个月，两组差异不明显（P > 0.05）。47例患儿平均总的存活时间为8.53个月，中位数为8.7个月。 结论 脑干胶质瘤致脑积水的形成与否对患者的生存率没有显著影响，它的形成并不代表肿瘤已步入进展末期；VP分流术应当作为治疗的首选。

[关键词] 脑干胶质瘤；脑积水；VP分流；ETV

[中图分类号] R739.41 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）17-0136-03

脑干胶质瘤约占所有儿童脑肿瘤的6%～9%，预后较差，且肿瘤的不断进展能使脑脊液循环通路阻塞从而引发脑积水。临床上一些不适宜手术的患者可接受放射治疗以改善肿瘤本身引发的症状，但是大多数患者在治疗过程中往往伴发脑积水的形成。目前，对儿童脑干胶质瘤伴发脑积水的特性和治疗策略还没有一个公认的结论，因此本研究回顾分析我院收治的儿童弥漫性脑干胶质瘤病例，着重分析脑干胶质瘤治疗过程中脑积水的发生率，脑积水治疗与否对患者总生存率的影响，并探讨几种不同治疗策略的各自优势所在。

1 资料与方法

1.1 临床资料

资料来自于桂林医学院附属医院神经外科。回顾分析2007年6月～2012年6月所有我科收治的儿童脑干肿瘤病例，排除外生性肿瘤后，47例弥漫性脑干胶质瘤入选。所有入选的脑干胶质瘤患儿均无法行手术切除肿瘤。

1.2 观察指标

包括发病年龄及性别、首发临床症状、伴发脑积水的患儿年龄及性别、肿瘤确诊至脑积水形成经历的时间间隔、脑积水发生至患儿死亡所经历的时间间隔、脑积水的手术方式；所有患儿1年生存率及总的存活时间。

1.3 统计学方法

组间数据比较采用两独立样本的t检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

47例患儿因弥漫性脑干胶质瘤入我科治疗，男22例，女25例，发病年龄中位数为8（9.0±3.3）岁，首发临床症状为脑神经麻痹和共济失调；10例患儿在疾病发展过程中伴发有症状的脑积水，男6例，女4例，年龄中位数为6.3（6.9±4.2）岁。自肿瘤确诊至脑积水发生所经历的时间间隔其中位数为3.3个月[（165.0±12.1）d]。上述10例患儿中1例因症状性脑积水导致弥漫性脑干胶质瘤的诊断，2例在确诊后的第1个月内即发展为脑积水。自脑积水发生至患儿死亡所经历的时间间隔其中位数为86（159.1±10.8） d。

2.2 手术治疗情况

10例脑积水患儿中8例接受脑室腹腔（ventriculoperitoneal，VP）分流术，2例接受内镜下第三脑室造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）。8例VP分流的患儿中有2例分别于术后2个月和13个月表现出颅内压增高症状，复查颅脑MRI证实脑室扩大，因此高度怀疑脑积水复发。随即再次手术且术中没有发生明显功能障碍，但是这2例患儿因肿瘤的快速进展分别于二次手术后的第5天和第17天死亡。2例ETV的患儿中1例患儿因持续颅内压增高而不得不植入VP引流管，宣告ETV失败。10例患儿没有发生术中或术后并发症，1例患儿于脑积水分流术后2 d、疾病确诊后17 d即死亡，死因为肿瘤的快速进展。见表1。

2.3 分组统计学结果

根据有无发生脑积水将47例患儿分为两组（表2），Ⅰ组为脑积水组，Ⅱ组为无脑积水组。t检验证实两组患儿在年龄、性别、症状出现至肿瘤确诊经历的时间、治疗方式上没有明显差异（P > 0.05）。Ⅰ组的1年生存率为34%，Ⅱ组的1年生存率为38%，两组患儿总的1年生存率为32%；两组患儿总的生存率差异无统计学意义（P > 0.05），Ⅰ组的平均总生存时间为10.6个月，Ⅱ组的平均总生存时间为8.7个月，两组差异不明显（P > 0.05）。47例患儿中有33例于随访期内死亡，平均总的存活时间为8.53个月，总存活时间的中位数为8.7个月。

3 讨论

3.1 弥漫性脑干胶质瘤致脑积水的发生率

目前针对这一课题进行的临床观察还不多，且仅有的报道中入选的病例样本量也较少。有些患儿虽然具备脑室增大的影像学表现，但因脑积水症状不明显而不需VP分流。本课题组回顾文献后发现，症状性脑积水常在脑干胶质瘤的不断进展过程中发生。Masuzawa等[1]认为脑积水的发生率为62.5%，入选的8例脑干胶质瘤患儿中有5例需要进行脑脊液分流；Khatua S等[2]报道11例脑干胶质瘤患儿中有6例（54.5%）发生脑积水，但是他们没有明确6例患儿为症状性或无症状性脑积水；Yang等[3]扩大了样本含量，认为脑积水的发生率为88.9%，全部18例患儿中有16例伴发症状性脑积水。而我们的47例患儿资料中，有10例伴发脑室扩大、脑积水，临床症状经治疗后得以缓解，因此得出的脑积水发生率为21.3%，远小于文献中报道的症状性脑积水的发生率，这可能与样本含量存在差异、对肿瘤的划分标准以及脑积水的界定条件不同所致。

3.2 脑积水的发生时间

对于弥漫性脑干胶质瘤患者，一般认为梗阻性脑积水多发生在疾病的终末期，临床症状多是以类固醇、镇痛药或是放置VP分流管得以缓解[4]。Wolff JE等[5]报道11例伴发脑积水的弥漫性真性脑干胶质瘤（diffuse intrinsic pontine glioma，DIPG）患儿，9例患儿经治疗脑积水后得以存活，平均存活期为（2.9±1.2）个月。但是他们没有确定自肿瘤确诊至脑积水发生的时间。本次研究中，我们对肿瘤确诊至脑积水发生的时间间隔加以统计分析，平均间隔为5.5个月（中位数为3.3个月），可以印证肿瘤不断进展的过程，患儿在肿瘤进展早期抑或晚期发生脑积水对整体预后差异不明显。此外，脑积水的发生与否对生存率没有显著差异，自脑积水发生至患儿死亡所经历的时间间隔其中位数为86 d（159.1±10.8）d，我们认为脑积水的发生并不代表肿瘤的进展已进入末期。

3.3 脑积水治疗策略的选择

后颅窝肿瘤常导致梗阻性脑积水，此时多选择脑室脑池造口术作为治疗策略[6]。本研究中的弥漫性脑干胶质瘤患者因中脑水管阻塞导致脑积水的形成，有2例经ETV治疗。ETV的优势在于解除导水管狭窄引起的第三脑室脑积水，为脑脊液循环提供更符合解剖和生理学特点的分流途径。这种术式不需要VP分流管的植入，从而避免了分流管相关并发症的产生。Klimo等[7]对13例后颅窝肿瘤脑积水患者行ETV，其中9例为弥漫性脑干胶质瘤；El-Ghandour NM[8]对53例后颅窝肿瘤梗阻性脑积水患者行手术治疗，其中32例采用ETV，21例采用VP分流，经对比发现ETV有更多优势；Amano等[9]选取16例弥漫性脑干胶质瘤患儿，3例行ETV，11例行VP分流，2例行Torkildsen分流术；而我们的资料中只有2例行ETV。可见，各个研究小组选择手术方式的意愿不完全一致。

虽然ETV较之VP分流术有很多优势[8]，但各中心报道的ETV成功率为23%～100%，其预后也因界定ETV成功与否的标准不一、脑积水的病因及适应证存在差异、随访时长不同而难以达成公认的结论[10]。ETV的成功与否要看后续是否要置入VP分流管[11]，所以Klimo等[7]的ETV成功率为88.9%（8/9），El-Ghandour NM[8]的手术成功率为100%（32/32），Amano[9]的成功率为100%（3/3），我们的资料中1例患儿ETV术后因持续颅内压增高而不得不植入VP引流管，宣告ETV失败1例（1/2）。据报道ETV并发脑室出血的发生率为0.5%～1%[12]，理论上讲脑桥肿瘤行ETV时并发脑室出血的概率更高：脑桥因肿瘤的占位效应被推挤至斜坡，致使施行造口术的空间更为窄小；肿瘤亦可以向脑桥腹侧生长至桥池，环绕基底动脉。而在我们的2例ETV以及Klimo等[7]的9例ETV中，虽然影像学证实脑干受压和基底动脉移位，但手术中并没有遇到明显的困难，可能与肿瘤的质地与医师手术技巧有关。

3.4 脑积水的术后情况

接受ETV的患者术后常表现出持续的颅内压增高。Elgamal EA[13]曾报道部分患者ETV术后表现出症状性的颅内高压，通过腰椎穿刺放液得以缓解。本研究中2例接受ETV的患儿有1例表现出术后持续高颅压，此例患儿诊断为弥漫性脑桥肿瘤，病理类型为少突胶质细胞瘤，于脑积水发生前20个月已接受放疗和化疗。对其行ETV时没有明显并发症，术后患儿仍表现出临床症状，MRI显示瘘口不清晰。ETV术后2日立即对其置入分流管。鉴于此，我们认为针对弥漫性脑干胶质瘤患者行ETV后应适当延长住院观察时间，以确定造瘘成功，若观察期确认造瘘失败，应立即植入分流管。

2例患儿高度怀疑分流管功能障碍，他们分别于VP分流术后2个月和13个月表现出颅内压增高症状，随即再次手术。虽然颅内压得以减低，但因肿瘤的快速进展2例患儿分别于二次手术后的第5天和第17天死亡。近期文献指出[14]，VP分流管在置入后第1年和第2年保持功能正常的可能性分别为72%和69%。本研究中9例置管的患儿有7例保持功能正常，概率为77.8%。因此我们认为弥漫性脑干胶质瘤患者发生分流管功能障碍的风险不高，相比之下脑室造瘘术则风险较高。

总体来看，我们资料中的10例患儿经治疗脑积水后于3～5 d出院，均未发生术后并发症。除1例患儿ETV失败后接受VP分流外，其余均分流成功，经分流患者颅内压得以降低，患者症状改善，生活质量提高。

4 总结

脑干胶质瘤可引发梗阻性脑积水，它的发生与否对患者的生存率没有显著影响，它的形成并不代表脑干胶质瘤已步入进展末期。脑干胶质瘤患者伴发脑积水时应积极予以治疗，权衡手术的风险和获益，VP分流术应作为首选治疗策略。

[参考文献]

[1] Masuzawa H，Sato J，Kamitani H，et al. Pontine gliomas causing locked-in syndrome[J]. Childs Nerv Syst，1993，9（5）：256-259.

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（收稿日期：2013-04-12）