小儿盗汗\口臭的中医辨治

患者，男，5岁，上海市闵行某小区居民,2010年11月初诊。

母亲带来看病，要求医生解决其小儿夜间盗汗及口臭的问题。母亲代诉：小儿好动贪玩，又贪食甜腻之物，尤其是油、甜、香、酥之品食不知饱。诊见：活泼可爱，好动不停，与医生配合很好，面色一般，无任何病象，大便1～2次/日，较干不硬，舌淡红，苔白根微腻，脉缓。证属脾胃湿热夹气阴不足，即予内外兼治之法，以解决其母之要求。处方：黄芪10g，生牡蛎30g，五味子3g，生山楂10g，浮小麦10g，糯稻根15g，7剂。并予五倍子10g，分2次，研细，温开水调敷脐上。

复诊：母亲代述，盗汗已止，口臭基本消失。因小儿没有带来就诊，给予善后调治，生晒参5g，北沙参5g，山楂15g，刘寄奴2g，陈皮3g，炙甘草3g。7剂。1个月后，其母相告，一切正常。

学生 小儿盗汗、口臭这2个症状，似乎不相干，盗汗多责之于阴虚内热，口臭多由中焦脾胃湿热所致。现今出现这2个症状，如何解决，如何辨证论治呢？

老师 对这类病人临床上经常可以看到，在辨证上也往往出现无症可辨的状态，因为它没有典型的阴虚内热症状，也没有湿阻脾胃的症状；然而病机不变，这就显得棘手，作为临床医生要多方考虑。①小孩好动贪玩，不知节制，也不会倦而休息，只凭着自己的兴趣爱好，造成体力、精力一时透支，这就成为阴虚内热的主要原因。所以我们临床上可以看到或听到，小孩白天玩得吃力后，晚上会盗汗，甚至流鼻血，在临床表现上还可见到唇红如妆，手心、皮肤较热，口干喜饮，大便干结等症。②小儿贪食甜腻之物，且食不知饱，中医认为“甘者令人中满”，甜腻之品，多食使脾胃运化失常，造成湿食中阻，成为湿热内阻之证，出现胃浊上泛而口臭。在临床上我们可以看到除口臭外，常伴随着胃脘及腹部饱满、嗳气，见食欲食的现象(俗称肚饱眼睛饥)。虽不能见到典型的证候，但还是可以捕捉到阴虚内热及湿浊中阻的征象。

学生 老师的分析和经验对我启发很大，说明在临证时不能光看症状表现，还需要多方面收集临床信息，对不同的群体，要不同的辨证，如盗汗，对青年男女来说要考虑工作的辛劳、生活起居的无节；老年人要考虑多种疾病的变化，如阴虚阳亢的高血压症，更年期综合征等。但这2个症状同时存在，又要同时治疗，盗汗需补，口臭需清，一是虚证，二是实邪，如何在一个处方中体现，这个问题如果解决？

老师 中医讲究“扶正祛邪，标本兼治”，但具体操作有许多技巧，它不是简单的叠加，也不是复杂的配制，而要有一箭双雕、事半功倍之妙想，现在我们就来分析一下初诊的处方。在方中没有用养阴之类的药，如生地、沙参之属，为什么不用，可能你也知道，滋阴要碍胃生湿，于本案“口臭”不利。是否就不要滋阴呢？非也。但如何解决这个问题，一是用五味子，既能滋阴生津，又能止汗，二是用生山楂，既酸甘化阴，又健脾助运，既养阴又化湿，此2味药共用起到了一箭双雕、事半功倍的作用。而且酸甘之味小孩喜欢，容易接受。黄芪益气固表，还补充已耗之气，同时我还体会到，凡自汗、盗汗都应用此药以固表，不要囿于“阳虚自汗用黄芪”之说。这是治本之法，也是扶正的主要药物。祛邪以治标，用生牡蛎、糯稻根、浮小麦以止汗，其中生牡蛎滋阴潜阳以止汗，糯稻根补肺益气以止汗(肺主皮毛)，浮小麦滋养心气以止汗(汗为心液)，此3味止汗之品，看似平淡，其实各有所主，并非随心所欲地取用。这个问题，在我所见到的学生试诊处方中，常是无目的地、随心所欲地处方遣药，一见盗汗症，大量的止汗药，倾巢出洞；一见腹泻，不分虚实寒热，多用固涩之物，而致虚虚实实之弊。所以，临床用药是一个十分复杂、又需细细品味的问题。

学生 既然已经用了内服药，且是药简效佳，为什么还需要再加五倍子敷脐？请再作释疑。

老师 目的是加强疗效，标本兼治，取用方便，适合小孩。用五倍子粉敷肚脐的神阙穴为外治法，俗称脐疗。脐疗，是一种常见、常用的，简单、有效的外治方法。它通过神阙穴与经络的作用，再利用药物敷脐的治疗作用，达到治疗疾病的目的。脐疗，目前广泛应用在各种疾病和人群的治疗，它不仅有治疗作用，而且有防病保健的功效，尤其适用于小儿疾病的治疗，如丁桂儿脐贴，用于小儿腹泻有温中健脾，暖胃止泻的作用。在临床上尤其是儿科病的治疗，脐疗是不可忘却的一种治疗方法，所以我在此案中也用脐疗配合治疗。五倍子是酸涩收敛之品，对小儿盗汗单独运用也有一定的效果，在成人汗症的治疗中适时配合运用，也有很好的协同作用。

学生 本案在汗止、口清之后，为什么在复诊时还要用更多的益气养阴的药，请您进一步作以解释？

老师 在邪去之后，就要进行善后调理，这是治疗方法中的巩固治疗。目的是防止再发，提高体质，所以在复诊的方中用生晒参、北沙参益气养阴，用山楂、刘寄奴、陈皮、甘草健脾化湿，并以活血化瘀，使气通血活，代谢旺盛，达到强身防病的目的。其中刘寄奴与山楂的配伍是一个绝妙的药对，它们都有活血化瘀的作用，都有消导助运的功效，而又各有绝招，刘寄奴消谷物兼化湿，山楂消肉食兼养阴，所以两者配伍，相辅相成，相得益彰，对于小儿食滞不化，酿湿成积是很好的单方。临床应用时注意：刘寄奴用于消导和胃，成人不宜＞8 g，小儿≤3 g，若用于活血化瘀可＞10 g。在本案的应用，还有防止补益太过的作用，使之补而不滞，补中有疏。

学生 在临床上多是盗汗与口臭单独出现，小儿的盗汗与口臭又比较多见，请您讲述是如何辨证论治的？

老师 小儿盗汗多为虚实兼夹之证，临床上多见由护养不当所致，或病后失于调养，或慢性疾病误治、失治所致。若一时盗汗，病情较轻，精神状态好，无消瘦、纳呆等症，一般我主张饮食疗法，如有畏寒怕冷，面色苍白者，多责之于肺脾之虚，常用红枣30 g，生姜3片，黄芪10 g，煎取药汁后炖粥，一般1～3剂。若反复盗汗，汗出淋漓，经常感冒，伴咳嗽、消瘦、食欲不振等，首先要进行X线摄片，以排除肺部疾病，然后进行中医治疗，一般以滋阴益气，固表止汗为主，药用玉屏风散合沙参麦冬汤加减，常用黄芪、白术、北沙参、浮小麦、糯稻根、生牡蛎、五味子，再配合五倍子外治。若因某种疾病伴发的，要以治疗原发病为主，如因结核引起的，首先要进行抗结核的特殊治疗，在此同时，配合中医的辨证论治非常重要。

小儿口臭，目前临床上也较多见，主要原因为饮食不当，过食甘肥所致，尤其独生子女，娇生惯养，任其食用，不加调控，造成脾虚湿滞，胃火太盛，食不知饱，或偏食、偏嗜，多荤少素，在治疗上要清胃火、泄胃浊，健脾和胃，芳香化浊。我几十年来喜用荸荠竹叶汤药食兼优之剂治疗小儿口臭，效果很好。具体方法：荸荠250 g，淡竹叶30 g，若用鲜竹叶更好，即普通的竹叶(即苞木科植物，南方的竹子叶)，共煮30分钟后，服汤及荸荠。在农村中，荸荠还可配鲜白茅根，或甘蔗梢头同煎，效果同样。这些食疗方，民间也广为传用，我用过后，也认为十分受用。若用治方，我过去也介绍过绍兴清代临床家胡宝书先生的爽口方(枳实、钩藤、防风等)，我自己经验方：刘寄奴、山楂、石菖蒲、藿香、陈皮、甘草。若肝火旺加钩藤、防风、甘菊，脾虚湿滞，加苍术、米仁、豆蔻。在治疗的同时，必要的饮食调控很重要，如多进新鲜水果和蔬菜，少食多餐，不偏食，减少动物类食物。