医疗限价 能限下去吗

“看病贵、药品贵”一直是让卫生和医药主管部门“头痛”的问题，也成了社会关注的热点。那么，如何控制医药费用的一路飙升？广州市市属4家三甲医院实行41个病种的单病种最高限价，向患者做出“总费用承诺”，其中34个病种平均降价15％。报道一出立即引起社会的强烈反响，对此，有市民拍手称快，也有市民感到担忧。于是，“单病种限价”成了人们议论的一个热门话题――

单病种限价并非新话题

单病种限价，即将某一种疾病治疗过程中的用药、检查、治疗等费用加起来，制定一个收费上限，超支部分由医院负担。简单地说，即是对某个病种的患者从入院到治愈或明显好转后出院的所有费用定一个最高限额。多年来医疗机构实行按项目计费、收费，形成了过度医疗等超限服务的温床，在这种情况下，一些地方探索单病种收费方式，对控制医药费用有现实的导向意义。

其实，单病种限价并非什么新话题，只不过是当年一些医院(科室、门诊部)医疗质量和医疗价格承诺的再“发挥”……早在20世纪90年代，内蒙古自治区中蒙医院肛肠科就实行“信誉卡”服务(即包治包疗，一次付费)。山东省济宁脉管炎医院自1996年5月1日开始，也推出了“包治包疗”的承诺服务制，即患者痊愈付全费；显效付半费；无效不付费，患者还可得到一定的补偿等。安徽省马鞍山市中医院、蚌埠市第四人民医院从1997年就开始了单病种限价。这两家医院对外科、妇科和产科的20多种常见病，实行包括住院费在内的总费用封顶。如蚌埠市第四人民医院，以往需1200－1400元的“正常生育费”被限定在800元之内，而在许多医院花费至少在2500元以上的“剖宫产”的费用则被限定在1800元以内。限价以后的治疗费用总体比过去平均低30％－40％，最多的要降低50％。据悉，当时这两家医院实行单病种限价后，不仅提高了医院收费的透明度，患者对医院的信任度也增大了，为此，医院的业务量大增，可谓经济效益和社会效益双赢。然而，有人欢喜有人忧，单病种限价也引发了许多争论。

“限价”的是是非非

随着各地医院单病种限价、医疗质量承诺、包治包疗等措施的出台，关于限价的是是非非也引起了人们的关注。有人提出，医疗行业有它的特殊性，是高风险行业，“天有不测风云，人有旦夕祸福”，谁敢担保所有患者的病情都能按医生的预想发展?不需要增加额外费用?更何况医学领域还有不少至今仍在探索的“盲点”。安徽省蚌埠市第四人民医院早先医疗费用限价的范围仅局限在外科、妇科、产科的一些不易有并发症并能手到病除的病种。对容易引发各种并发症的内科的许多病种，因治疗的时间和效果都无法估计，限价就难以实行。如果实行不当，会出现许多隐患，导致难以处理的医疗纠纷。正如世界上没有两片一样的树叶，由于个体差异的存在，疾病有着太多不确定因素。比如常见病急性阑尾炎，就可以有急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作、阑尾穿孔等多种情形，其手术治疗的难度和需要使用的药物差别很大。在这样的情形下，要对某一病种进行限价，必然要附加很多条件。如此一来，问题又来了，可能会出现以下两种情况：一是确实因病情有变化导致治疗费用突破限制，患者却认为是医院巧立名目变相涨价；二是由于医院方面的问题导致费用超标，却利用附加条件找出种种医学上的理由来搪塞患者。也有的人担心，医疗价格封了顶，医生们的服务会不会“偷工减料”?为了节省费用，很多检查都必须省略，万一有漏检、漏诊，责任由谁承担?治疗过程中的医疗质量由谁来监管?

市民：四成持观望态度

小学老师王女士对记者说：“单病种限价最大的好处就是让患者对手术的费用心里有底，但是真正选择时我还不一定会选择。因为单病种的付费方式并不包括并发症治疗。人们住院时最希望的是把病治好，如果医生为了控制成本‘偷工减料’怎么办?”她还举了一个自己生小孩的例子：“我生小孩是剖宫产，花了5000多元，但医生在剖宫后发现有子宫肌瘤，就顺便做了切除术，才多花几百元。如果单独做，单病种收费也要700元，而且还多挨一刀。”她担心，“如果患者选择单病种限价，在这样情况下，医生本来可顺便解决的不解决，让你再挨一刀岂不是更惨!”

事实上，有这种担心的人不在少数。近日，有调查公司对广州市民调查显示，尽管多数市民对医疗价格比较敏感，但大多数人对实施单病种限价持观望态度，主要是担心医院会因此降低诊疗质量以及限价能否落到实处。

调查显示，在遇到身体不适时，四成市民还是会选择自己熟悉和信任的医院，只有不到三成的市民表示会选择限价医院。

专家：看法不一

某三甲医院院长：“不出半个月就能看出问题!”

“不出半个月就能看出问题!”该院长语出惊人，他分析，疾病的治疗不只是考虑技术上的问题，还涉及很多无法预料的情况，因此，草率地给一些病种“总费用承诺”，出现问题最终只会导致医患关系更紧张，至于更深层次的原因，他表示不便多说。

北京大学卫生经济与管理学系主任刘国恩接受媒体采访时曾指出，单病种限价有它绕不过去的四道坎。首先，不论病种覆盖面有多广，但均仅针对住院患者，甚至更多是外科病人。其次，医院为增加收入，本可在门诊保守治疗的疾病，医生有可能诱导患者做手术或住院。有的医院甚至可能为增加入院次数，设法让患者出院后再入院，分解住院人次。第三，医院为减少费用支出，可能尽快让患者出院，以便将更多的费用转嫁给门诊及其他医院。最后，按病种付费测算工作量太大。因为，同一病种在不同地区、不同等级医院、不同年龄、不同病情，都有不同的费用标准。而且，随着医药价格的变化和诊疗技术的不断提高，病种费用标准也需相应调整。

广州市卫生局副局长卢彦德：市民勿需担忧医疗质量

“经过一段时间的实践后，费用会有微调，如果市民觉得好，我们就继续增加试点医院和扩大病种范围!”广州市卫生局副局长卢彦德接受记者采访时称，至于市民担心“降价降质量”是很正常的，也是可以理解的，但站在医院的角度说，“偷工减料”对医院一点好处都没有，一是治不好会超过医疗收费上限，医院要承担，另外治不好引起医疗纠纷，医院也可能要承担责任。卢副局长解释，目前列出的病种都是医院的特色、特长科室的治疗病种，代表了医院的治疗水平，因此，市民对此大可放心，医院绝对是以保证质量为前提的。

广东省卫生经济学专家叶煜荣：实行得好，利大于弊

“市民一定要明确单病种的科学含义。如果实行得好，对医患双方来说都是好的。”叶煜荣认为，目前对看病难、看病贵的问题呼声很高，这个政策也算是政府宏观调控的一种手段，实行科学的、合理的调研，设计出分层次的单病种限价对缓解医患紧张的矛盾能起到一定作用。“20岁的年轻小伙子和80高龄的老人，即使是做同一种手术，风险也是不一样的，如果医院统统要承担，那是不可能的，所以市民一定要清楚单病种的含义。”

他还表示，通过这些试点，希望有关部门能在摸索中取得经验，发现问题，继续完善。

律师：部分条款不合理

患者王先生正准备做扁桃体切除术，刚巧是单病种范围，遂到医院咨询，术前拿到一份某医院的“单病种总费用承诺知情同意书”，他认为里面的一些条款多数是给患者的“警告”，比如：在手术中发现有其他的并发症，患者必须退出协议；单病种承诺的总费用不包括用血互助金；患者入院检查发现有其他需要本次住院治疗的疾病，院方可单方面终止单病种总费用承诺治疗的协议等。但对医院的规定却只字未提，医院是否因此规避了一些风险?记者看到，该“知情同意书”的第三条指出：对纳入单病种总费用承诺治疗的患者，由医院安排主管医师、治疗措施、检查项目、用药、床位等，患者不接受医院安排的，不纳入单病种总费用承诺范围。

“我们是患者，怎么好像毫无选择的权利?只能听从医院安排，有抗议就要被取消‘资格’!”

记者就此咨询了法制盛邦律师事务所的黄昌赣律师，他说，从医院制订单病种的含义来看，患者只能享受单一的疾病总费用优惠是合理的；但患者必须严格按照医院的程序，包括用药、床位、指定医师，从一定程度来说又是不合理的，因为看病也是一种消费行为，患者应该有知情和选择的权利。

他山之石：国外流行DRGs付费方式

由于单病种限价有一定的局限性，一些国家已经采用比单病种限价更合理的DRGs付费方式，即按照病例组合分类付费的方式。北京医院协会副会长朱士俊介绍，DRGs的核心思想是把患有同一种疾病的患者，按照年龄、是否手术、是否出现了并发症等分成不同的组，然后根据不同的情况进行计费，以方便管理。这种方式比单病种限价更多地考虑了患者的实际情况对医疗费用的影响。

DRGs付费方式是1979年美国耶鲁大学卫生研究中心研究出来的一种新型住院患者病例组合方案，1982年开始对全美享受老年医疗保险和贫困医疗救助的住院患者实行按DRGs预付费，结算的费用占全国住院医疗费用的40％左右。之后，澳大利亚、德国等发达国家也实施了DRGs。近年，墨西哥等发展中国家也开始实行这一付费方式。

据悉，美国实施DRGs后，政府医疗保险住院总费用的增长速度从1983年的18.5％降至1990年的5.7％。平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。国外专家认为，DRGs不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制订相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接、有效。同时，因为补偿标准的制订对医院起到了很好的约束作用，可以激励医院降低医疗成本，从而节约卫生资源。加上对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担，简化了收费程序，促使工作效率提高。价格公示更加明确，患者满意度也随之提高。专家还提出，尽管如此，DRGs付费方式也有其不足，如它需要通过循证实践，研发的周期较长，容易带来医疗机构推诿病人等医疗服务提供不足的问题。又如，实施DRGs付费方式，前期需要大量研究经费投入，一旦实施起来，政府还要不断加强资源规划和监管力度，这就要求卫生体制改革必须到位。炳梁原在某企业的广州总公司做部门经理，因北京组建了分公司，他被老总点将北上主持工作。北京秋天少雨干燥，炳梁还没住上半个月，嘴唇就开始脱皮，尽管他加大了饮水量，可根本不管用。他想，自己一直生活在南方，突然到北方生活，身体可能还需要一个适应的过程，说不定过一段时间就没事了。

然而，随着时间的推移，炳梁的小腿、胳膊、后背相继出现瘙痒症状。他白天忙于工作，没工夫理会，瘙痒的感觉似乎轻多了；可晚上一回家，瘙痒就加重，尤其是躺在温暖的被窝里，瘙痒的感觉更是有增无减。他终于有些坐不住了，只好到医院检查。让炳梁意外的是，检查发现他患有隐性糖尿病，也就是说，炳梁的皮肤瘙痒是由糖尿病引起的。

皮肤瘙痒是糖尿病早期(隐性糖尿病)症状之一。糖尿病引起的皮肤瘙痒症，起初仅限于身体某处，挠抓后扩展至全身，昼轻夜重，常抓至皮破血流、感觉疼痛方休。饮酒之后、情绪变化、被褥温暖、衣物摩擦及热水烫洗等可促使瘙痒发作。尤其是用热水烫瘙痒处，虽然当时很舒服，但过后瘙痒会较烫之前更重。由于反复搔抓，皮肤上常见条状抓痕、血痂，可继发湿疹、皮炎，日久会使皮肤肥厚、色素沉着，甚至使皮肤干燥脱屑。阴痒多见于女性糖尿病患者，常与念珠菌感染有关。

现代医学认为引起皮肤瘙痒的因素很多，糖尿病患者体内过高的糖分及其他成分，会随着汗液、皮脂腺液排泄出来，刺激皮肤而引起瘙痒；或因皮肤含糖量增高、乳酸增加，致使皮肤长期处于慢性脱水状态，使出汗减少，皮肤过度干燥而瘙痒。糖尿病患者多有神经末梢炎，感觉神经敏感度增高，对外界刺激极为敏感，如冷热变化、衣服摩擦、接触化纤织物或毛织物、饮酒食辣等均可引发皮肤瘙痒。