肝胆管结石病的外科治疗进展

【摘要】目的：通过对近期某医院的134个肝胆管结石病例进行分析，并且进行随访，对肝胆管结石病的外科治疗后的治愈情况进行探究。方法：对134个病例进行分析，对不同的诊疗方法进行分析比较。结果：对2013年1月-2013年12月收治的病例进行分析，得出在临床实践中应该采取不同的、有效的治疗手段，对症处理的结论。

【关键字】肝胆管结石、外科治疗

【中图分类号】R605

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）05-0594

1前言

肝胆管结石病在我国发病率相对较高，且病理和病情变化都十分复杂，对肝脏的危害十分大。该病容易产生多种并发症，并且会造成再次结石，对该病的外科治疗进行研究，具有十分重要的意义。

2资料与方法

2.1一般资料

某医院外科于2013年1月至2013年12月共收治134例肝胆管结石患者。其中男性患者90例，剩余44例为女性患者，年龄均在39-67岁之间，中位年龄为46岁肝胆管结石患者的情况分布如下：左肝胆结石患者有84例患，右肝胆结石患者50例，66例患者为合并肝外胆管结石其及2l例患者为左右肝胆管结石，其中6l例伴有腹痛发作，13例为胆囊息肉。33例为胆囊结石，其中急性胆囊炎22例，慢性胆囊炎9例。伴有发热43例。病史：13例有胆道手术史。所有患者均在CT、MRT、B超、书中胆道造影后进行确诊。

2.2手术方法

手术方式肝胆管切开取石+T管引流术39例（其中行Oddi括约肌切开成形术8例）；肝胆管切开取石+胆肠吻合内引流术例40（其中胆总管十二指肠吻合术10例、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术30例）；肝部分切除术33例（其中并经肝实质切开取石22例、同时行胆管空肠Roux-en-Y吻合术4例）；肝门部胆管切开成形+肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术15例。

2.3统计学方法

在本次研究中，使用SPSS17.0作为统计学软件，计算资料采用卡方检验对其结果数据进行统计，P

3结果

本次研究中134例患者得到随访，随访6个月至两年，其中134个病例有94例优良，优良率为80.33%。其中有15例病人产生了术后并发症，并发症发生率为11.2%并发症的主要形式有手术上口感染、胆汁漏出、胆道感染、胆道出血等。其中有40例有结石残留、结石残留率30.00%。

4讨论

肝胆管结石又称肝内胆管结石，是指位于肝管汇合处以上的肝管内结石。其成因与胆道寄生虫、胆道感染、胆汁淤积、胆管变异及胆汁引流不畅等因素有关。由于左侧肝胆管的特殊生理结构，结石主要局限在左侧肝胆管系统，同时伴有不同程度的狭窄，从而引发上腹部疼痛及发热等临床症状。研究显示，我国肝胆管结石发病率达到4.7%，由于肝胆管结石具有病情复杂，术后残留结石率、复发率及并发症较高，可诱发胆管癌等特点，至今仍然是胆道外科的难点之一。严重影响患者正常生活。肝胆管结石外科治疗的基本原则是取净结石、通畅引流、降低复发。近年来，随着微创技术的不断完善和推广，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的治疗也在广泛地开展。腹腔镜微创取石术的总体疗效优于肝切除术。在采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石时应注意：穿刺证实胆总管后应在胆总管前壁开约0.5cm切口，沿着纵行剪至1.0-2.0cm，以免损伤胆总管后壁，减少不必要的血管损伤和出血；如发现结石过大或嵌顿在胆总管者，可以降低负压，让胆总管更加靠近腹前壁利于取石。总之，腹腔镜微创取石术治疗肝胆管结石具有创伤小、疗效满意、并发症少、恢复快等特点，值得临床推广应用。

目前认为肝胆管结石的基本病理改变是肝内胆管扩张与狭窄，并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害。这一病理与肝胆管结石和狭窄的发生关系密切，贯穿于肝胆管结石病病理演变的始终。对于临床上肝胆管癌进行分析，根据有关报告可以得出以下结论：多次反复的感染会导致病变的性质发生变化。其中一个重要因素是肝胆管梗阻，肝胆管梗阻会影响病变的程度，病灶的具体作用范围等等，该因素是肝胆管结石临床治疗的关键点。如果忽视肝胆管梗阻，会导致病人的感染日益严重，并且引发一系列难以控制的病变。通过对上述问题的研究可知，做好肝胆管结石的早起诊断是十分重要和必要的。

在形成结石前一般会产生胆汁停滞的现象，此种现象为细菌的大量繁殖提供了条件和可能，与此同时，产生大量葡萄糖醛酸苷酶，两者结合后，则容易诱发结石。如肝内胆管解剖畸形，尤其是右侧叶段胆管汇入左肝管的变异，汇入口常狭窄，导致胆汁引流不畅。Ⅰ、Ⅳ型胆管囊肿并发肝内胆管结石者常与肝门部胆管瓣膜或索状狭窄有关。其他如右肝动脉在肝总管前方跨过及门静脉右肝叶段支从肝胆管前方走行、压迫均是导致梗阻的因素。肝胆管狭窄、梗阻所造成的肝萎缩-肥大复合征进一步促进肝门的转位变形，又导致相应肝叶的胆汁停滞。正常时，左侧肝管汇入肝总管的角度较锐，即正常即有胆汁停滞的倾向。此外，继发于胆管损伤及修复术式的胆肠吻合口狭窄也常导致结石形成。

对于肝胆管结石而言，一般发病具有一定的隐匿性，发病时间较长，有些患者在第一次就诊时就已经达到晚期，伴有严重的胆结石并发症，比如肝萎缩、化脓性胆管炎、胆汁性肝硬化，病情严重的还有可能病变成肝胆管癌。

根据病程的长短不同，肝胆结石的临床表现的病变程度也有轻有重。在病程的早期阶段，一般没有典型的临床表现，随着病程的慢慢发展，会出现间断性上腹部不适等症状，更为严重的就会出现急性胆管炎的一些病征，还有腹痛、寒战、高热、黄疸等三联征的症状等，当病变严重时，不及时进行治疗，会有生命危险。当结石达到晚期，会造成肝内胆管梗阻，肝组织部分萎缩、肝脓肿等病症。下面对肝胆管结石的临床表现进行分类总结，大体分为以下4类：

静止型，患者无明显症状或仅有上腹隐痛不适，往往在体检时发现；

梗阻型，以胆道梗阻为主要表现，有间歇性或持续性黄疸、右上腹可有疼痛不适以及食欲减退、腹泻等症状；

胆管炎型，以反复发作的胆管炎为主要表现。表现为不同程度的腹痛、发热寒战、黄疸，常伴有右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等体征。严重的急性化脓性胆管炎可出现败血症，休克和昏迷。

手术方式的选择是肝胆结石外科治疗中的重要问题。正确的选择结石治疗的手术方式能够在很大程度上降低患者的结石率，减少患者并发症的出现。在具体的临床诊疗中，要根据患者的自身病症不同进行诊断，选择适合的手术方式，如：伴同肝脏和肝胆管病变情况、结石的数量情况、手术时间不同情况、肝内胆管位置的分布情况等。根据患者的不同情况选择合适的手术方式是有效治疗肝胆管结石的关键。选择合适的手术方式及其附加其他手术。在临床治疗中手术方式的选择原则如下：最大程度上为患者的术后辅助治疗提供有利的条件，建立有力的基础；最大程度对胆管不同程度的病变进行改善；为胆汁做好引流；最大程度消灭患者的病灶；最大程度的取出患者的结石。

肝胆管狭窄是肝内胆管结石的常见并发症。未充分矫正的肝胆管狭窄是外科治疗失败的主要原因。肝管炎性狭窄好发于肝门部胆管分叉处和左肝管，狭窄多属环状狭窄，并有上下方的肝管扩张。对狭窄的充分切开，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁以Roux-Y吻合术空肠袢修复胆管的前壁，作广泛的肝管、胆总管切开和胆肠吻合术，与肝切除联合施行，以增加清除病灶的彻底性，是取得手术成功的关键。肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术组虽然优良率与肝叶、段切除组无明显差别，然残石率明显低于肝叶、段切除组。肝内胆管结石的外科治疗以肝切除术的效果最好，但受到病变广泛、技术难度高和肝脏储备功能等限制，易出现术后并发症高、有残留结石及残留胆管狭窄等。而对于存在肝胆管狭窄的患者行肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术能有效解除胆管狭窄问题，能够保证通畅胆汁引流，防止残存结石。

5结束语

通过本文的分析可知，肝胆结石病有多种手术方式，要根据病人的实际情况进行选择，找出最优的方案，控制好病人的病情，促进病人的康复。

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