浅谈现代病历档案的信息管理

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)04-0303-01

现代计算机网络技术在医院也得到了广泛深入的应用，医院病历档案管理信息也进入了管理自动化、资源数字化、信息传递网络化的新阶段。在网络环境下，医院病历档案室应如何充分利用计算机网络技术，搞好病历档案信息管理与服务，满足不同利用者的需求，推动医院病历档案事业的发展。

1传统的病历档案管理与服务

1.管理方面传统的病历档案是以纸质为载体书写和储存，数量多、体质大。从档案资料的收集整理、编码索引、归档入库等需要耗费很多的人力、时间，工作效率低，常因患者出院后一些检查检验报告不全，而不能按时归档。纸质病历档案不仅怕水、怕火、怕虫、怕霉，而且怕散、怕乱、怕损、怕丢，储存保管工作要求很高，医院的病历档案一般都没有恒温防潮设备，储存保管工作难度大、安全性差。

2.传统的病历档案信息的服务，一般仅是在医疗机构的病案室向需求者提供资料检索统计、借阅纸质病历档案资料、复印或摘抄规定允许的病历内容，这种方式下病历档案信息资源利用的时间和地域空间受到很大的限制，病历档案信息利用社会成本高、利用效能低。

2病历档案信息服务对象，按服务范围可分为医疗机构内部服务和对外社会服务

1.对内服务主要是为医疗管理、教学科研活动、医疗护理质量控制、开展临床合理用药研讨、药品和医疗服务物价检查等提供服务。近年，随着医院医疗改革的深入，医疗法规的健全，医院管理走向规范化，教学科研能力的提升，加强质量管理防范医疗风险意识的提高，医院内部对病历档案信息的各种需求日趋增多。

2.对外服务一般是为社会和商业保险机构的保险理赔给付、司法机构的刑事民事案件取证、医学鉴定机构进行医学、患者异地诊疗、居民办理与健康和疾病有关的事项等提供服务。近年，随着社会经济的发展，医疗改革的深入，社会医疗保险向城镇和农村广大居民覆盖及对大病、特种病保险病种范围扩大，人们经济生活水平提高对预防保健需要增多，公民法律和维权意识不断增强，社会群体及个人对病历档案信息的需求就越广越深。

3网络环境下病历档案信息管理与服务措施

1.病历档案技术创新网络环境下病历档案信息管理与服务，其前提必须是病历档案信息电子化、传输网络化，即需要建立基于互联网环境下的电子病历档案系统。

2.建立网络管理与服务制度网络环境下的电子病历档案及信息服务，对病历档案管理与服务，既是技术上的变革，又是管理上的挑战。为推广网络环境下电子病历档案的应用和病历档案信息服务网络化，必须建立与之相适应的制度，使管理、服务规范化、标准化、程序化。我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律，在目前医院采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制应用的情况下，必须建立电子病历书写、电子病历档案归档保管和利用制度，保证病历档案与电子病历档案内容的一致性，确保电子病历档案按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子文件归档与管理规范》的规定要求进行书写、归档、保管、查阅、复制。

3.建立网络服务平台它是基于互联网环境下的电子病历档案系统中开设面对病历档案利用需求者开放的服务平台，让需求者在网络平台上进行具体需求申请，病历档案管理人员在网络平台对申请进行受理服务，主要包括以下方面：

（1）需求者符合性审核病历档案不同于一般的文书档案，它在医学鉴定、医学证明、民事和刑事诉讼等属于法律性文件，且涉及患者的隐私，不能随意提供利用。《医疗机构病历管理规定》对病历档案利用者的身份作了明确规定：第六条规定“除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。”第十二条规定“医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：①患者本人或其人；②死亡患者近亲属或其人；③保险机构。”第十四条规定“公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。”医院病历档案管理部门在受理申请时，必须按照规定严格进行身份证明审核，身份符合的给予信息利用服务，不符合者及时反馈审核信息。

（2）查阅和下载内容审批及开放时限确定需求者符合性审核通过后，医院病历档案管理部门应根据不同的需求者，审批确定其查阅和下载内容及使用时限，将受理服务信息反馈给申请者，对获准病历档案信息利用者，在规定的时限内提供在线服务。提供的查阅和下载内容，除对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员、科研教学、公安和司法机关办理案件外，其他需求者查阅和下载的内容应仅限于《医疗机构病历管理规定》第十五条规定的范围：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。