剖宫产术后瘢痕妊娠32例临床探讨

【摘要】 目的：通过回顾性分析剖宫产术后瘢痕妊娠患者的诊断、治疗和预后等临床情况，探讨剖宫产术后瘢痕妊娠患者的临床诊断和治疗要点和注意事项。方法：选取2010年1月-2014年12月在笔者所在医院妇产科就诊的剖宫产术后瘢痕妊娠患者32例，记录观察所有患者的诊断过程和治疗方法以及最终结局，分析探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断和治疗方法。结果：32例确诊为瘢痕妊娠的患者中，其中10例行药物治疗+清宫术，5例行子宫局灶切除术+瘢痕修补术，15例行选择性子宫动脉栓塞+清宫术，2例行子宫全切术。结论：剖宫产术后瘢痕妊娠的发生率虽然不高，但危害性和致死率极高。临床上要注意对瘢痕妊娠高危孕妇进行筛查，一经发现应该立即采取治疗措施，遵循个体化治疗原则综合多方面因素选取合理科学的治疗手段。

【关键词】 剖宫产； 术后； 瘢痕妊娠； 诊断； 治疗

中图分类号 R714 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）1-0136-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.076

近年来，随着现代医疗诊断技术的进步和剖宫产孕妇人数的增多，剖宫产术后瘢痕妊娠的发病率逐渐增高[1]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，它虽然发生于子宫内，但妊娠物却种植于子宫瘢痕处。临床上常见的大体类型是妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕。子宫瘢痕妊娠起病隐匿，临床表现缺乏特异性，平时不易被发现，但危害性却很大，如若未及时发现孕妇容易发生大出血危及生命[2]。自1978年Larsen首次报道了瘢痕妊娠后，近5年关于剖宫产后子宫瘢痕妊娠的临床报道逐渐增多，说明子宫瘢痕妊娠已经引起了临床医师的重视。但是关于子宫瘢痕妊娠的病因、临床表现、诊断、治疗及预后目前尚无统一明确的定论，因此本研究旨在通过回顾性分析笔者所在医院收治的32例剖宫产术后瘢痕妊娠患者的诊断、治疗和预后等临床情况，探讨剖宫产术后瘢痕妊娠患者的临床诊断和治疗要点和注意事项，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2014年12月在笔者所在医院妇产科就诊的剖宫产术后瘢痕妊娠患者32例，年龄25～40岁，平均（29.5±3.0）岁。所有患者均证实为子宫瘢痕妊娠。主要临床表现为：停经后阴道不规则出血、腹痛、人工流产清宫术中大出血。

1.2 纳入标准

（1）入选患者的年龄大于18岁；（2）患者均为经产妇，且有剖宫产史；（3）临床上明确诊断为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；（4）患者无严重的重要脏器疾病，如先天性心脏病、急慢性肾脏衰竭等；（5）患者未合并严重的神经精神系统疾病，如癫痫、抑郁、躁狂、焦虑状态等而不能配合治疗者；（6）患者同意加入此次研究者。

1.3 方法

回顾性分析32例患者的临床资料，分析所有患者的诊断过程和治疗方法以及最终结局，探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断和治疗方法。

2 结果

32例确诊为子宫瘢痕妊娠患者中，其中10例患者行药物治疗+清宫术，5例行子宫局灶切除术+瘢痕修补术，15例行选择性子宫动脉栓塞+清宫术，2例行子宫全切术。所有患者经过治疗后，均好转直至康复出院，无一例死亡。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种十分罕见的异位妊娠，各家报道的发病率也并不一致，它占所有妊娠的1/2216～1/1800，占所有剖宫产史孕妇的0.15%，占异位妊娠的1%～6%[3-4]。随着近年来有关瘢痕妊娠的临床报道越来越多，间接说明子宫瘢痕妊娠的发病率逐渐增高，对孕妇的危害性越来越大，已经引起临床医师的重视。下面本文将主要从剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病机制、临床表现、诊断、治疗以及预后阐述一下相关知识。

关于瘢痕妊娠的发病机制目前尚不清楚，综合所查文献以及临床工作经验，可能与以下因素有关，（1）对子宫内膜的影响：随着医疗技术的进步和人们主观意愿的变迁，越来越多的孕妇选择剖宫产进行分娩。殊不知这样无形中带来了许多并发症，子宫瘢痕妊娠就是剖宫产的远期严重的并发症之一。剖宫产会造成子宫下段内膜基底层不可逆性损伤，尤其是内膜基底层腺上皮细胞，术后难以恢复正常，常会造成瘢痕处蜕膜发育不良或直接缺如。一旦受精卵在此处着床，由于缺乏蜕膜的保护，绒毛便直接植入子宫肌层，发生瘢痕妊娠。（2）对子宫壁肌层的影响：由于剖宫产的原因，子宫壁肌层的完整性和连续性中断，瘢痕处可能形成通向宫腔的裂隙或窦道[5]，再孕时受精卵可能受机械因素的影响直接种植于瘢痕形成的裂隙或窦道处。（3）手术切口的影响：手术切口的愈合受到多种因素的影响，如关闭缝合的方法，以往临床上常规采用切口双层缝合，伤口愈合较好，而现在多采用单层无反转连续缝合，切口愈合不良的发生率较高。剖宫产术后患者的子宫切口处血供较差，有可能会发生切口愈合不良，瘢痕组织之间出现较大裂隙，受精卵容易在此处着床。

瘢痕妊娠的临床表现无明显特异性，多数起病隐匿，不易被察觉，临床上主要根据病史和物理检查来诊断。瘢痕妊娠患者均有剖宫产史，但瘢痕妊娠发生的时间距离剖宫产可长可短，几个月至十几年不等。主要的临床表现为停经后阴道不规则出血，多数无伴随症状，少数患者可有下腹痛。另外有的患者是在人工流产清宫术中发生大出血，或术后阴道流血不止，再次行超声检查时才发现瘢痕妊娠。值得注意的是，瘢痕妊娠在孕早期并无明显特异性表现，绝大多数患者与正常孕妇相似，且早孕反应更加不明显，因此在临床上常被忽略直到发生严重并发症，给患者及家属带来沉重的打击。为了提高保障育龄期女性的安全，妇产科医师和超声科医师应该注意对瘢痕妊娠高危人群的筛查和注意。临床医师在发现孕妇符合以下一种或几种情况时应该警惕瘢痕妊娠的可能：（1）孕妇既往有剖宫产史，且为子宫下段剖宫产；（2）停经后有阴道不规则出血史，尤其是在孕早期；（3）妇科体格检查时，宫颈的形态和长度正常无变化，子宫下部却出现异常隆起或较正常妊娠的相应月份隆起明显。当孕妇有瘢痕妊娠的嫌疑时，接诊医师要安排患者进一步接受超声检查，并在检查申请单上备注标明以引起超声科医师的注意。

目前临床上对瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查。但是不同孕周的剖宫产术后瘢痕妊娠的超声下表现也不完全一致[6]。对瘢痕妊娠的疑似患者，超声科医师在进行操作时要注意以下几点：（1）可使用经腹或经阴道超声探头，扫描时应从多方位和多切面进行检查。（2）观察图像时注意从以下几方面进行观察：妊娠囊着床位置以及和瘢痕的相对位置、妊娠囊处的肌层厚度、宫颈宫腔的情况。若在超声下表现为瘢痕妊娠，要进一步观察妊娠囊的大小、形态、内部回声、内部及周边组织的血流情况等进一步了解妊娠囊的性质以及与瘢痕的关系。在瘢痕妊娠的超声诊断上，经腹超声探头能够在宏观上更清楚地观察到瘢痕妊娠的位置、与子宫各段的关系以及宫体和宫颈的大体情况，而经超声探头能够更直观地观察妊娠囊的大小、形态、内部结构和回声、着床处的基层厚度等，其诊断准确率高达85%。因此可以看出，经腹或经阴道超声探头在诊断瘢痕妊娠时各有利弊，应该将两者结合起来使用，提高瘢痕妊娠的诊断率[7]。1997年，Godin首先提出的超声诊断瘢痕妊娠的标准如下：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）宫颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；（4）膀胱和妊娠囊间子宫肌壁薄弱。这一标准一直沿用至今，直到近5年来人们对瘢痕妊娠的研究逐渐深入，发现了这一标准的局限性：少数瘢痕妊娠的妊娠组织除位于子宫瘢痕处外，还有一部分位于宫腔或宫颈管内，此种位置的瘢痕妊娠容易被漏诊和误诊，潜在的危害性也更大，临床医师要特别注意这一点。

目前临床上对于此种疾病的主要治疗方法是清宫术，可以药物清宫也可以手术治疗，必要时两者可以相结合。值得强调的是，治疗时要遵循个体化治疗的原则，多方面因素综合考虑，包括妊娠囊的大小、形态、位置、内部及周边血流情况、患者的经济情况和个人生育要求等，找到最佳治疗方案。目前，指南推荐的瘢痕妊娠的主要治疗方案有：子宫动脉栓塞加清宫术、甲氨蝶呤治疗加清宫、局部病灶切除加缝合术、子宫全切或次全切术[1]。子宫动脉栓塞术的主要目的是减少清宫过程中的出血量，此法能够在术中快速有效止血，并能最大可能地保留子宫，提高患者的后期生活质量[8]。清宫术可以在B超引导下进行也可以在宫腔镜直视下进行，但清宫术仅适用于妊娠组织与膀胱之间的子宫基层尚有一定厚度或妊娠囊未突向膀胱的患者[9]。若患者发现瘢痕妊娠时月份较大或妊娠囊突向膀胱或是妊娠囊与膀胱间的子宫肌层厚度特别薄，此时行清宫术是相当危险的。应考虑子宫次全切或全切的手术治疗。本研究，32例患者中，10例行药物治疗+清宫术，5例行子宫局灶切除术+瘢痕修补术，15例行选择性子宫动脉栓塞+清宫术，2例行子宫全切术。

综上所述，剖宫产术后瘢痕妊娠的发生率虽然不高，但危害性和致死率极高。临床上要注意对瘢痕妊娠高危孕妇进行筛查，一经发现应立即采取治疗措施，遵循个体化治疗原则、综合多方面因素选取合理科学的治疗手段。

参考文献

[1]中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志，2012，92（25）：1731-1733.

[2]尹玲，陶霞，朱毓纯，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠42例临床分析[J].中华妇产科杂志，2009，44（8）：566-569.

[3]胡锐，朱俊勇，袁昊，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发病机制的研究进展[J].中华妇产科杂志，2014，49（1）：61-63.

[4]石军荣，秦金金，王伟明，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠57例临床研究[J].中华妇产科杂志，2014，49（1）：18-21.

[5]陈广莉，李立，杨岚，等.经阴道手术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用[J].实用临床医学，2012，13（2）：64-66.

[6]曹喜琴，林颖奇，李长虹，等.超声检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断治疗中的意义[J].中华医学超声杂志（电子版），2008，5（1）：139-141.

[7]白洁，黄丹萍，李娇玲.彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠[J].中国医学影像技术，2010，26（1）：113-115.

[8]兰为顺，杨文忠，衷先宏，等.宫颈妊娠的介入治疗[J].实用放射学杂志，2007，23（10）：1389-1391.

[9]邵温群，郑雯，石一复.剖宫产术后于宫瘢痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38（6）：366-367.

（收稿日期：2015-09-08）