剖宫产疤痕妊娠例分析

摘要：目的：探讨剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊断及合理治疗方案，方法；回顾性分析浏阳市妇幼保健院2007年1月至2010年1月收治30例子宫疤痕妊娠的患者的诊断与治疗情况。12例患者入院前曾在外院误诊为早孕、不全流产、稽留流产等采用不同的治疗均失败， 18例患者因不规则阴道流血或停经后来院检查且有剖宫产史首诊于本院。所有患者入院后行血清人绒毛膜促性腺激素测定，阴式三维彩超检查。结果：5例CSP患者动脉介入化疗后行B超引导下清宫术，18例CSP患者采用直接开腹局部病灶切除术，7例CSP患者采用腹腔镜监测宫腔镜下CSP的病灶切除术，均收到了良好效果。结论：有剖宫产史的妇女再次妊娠时，有发生子宫瘢痕妊娠的可能，诊断时要注意CSP的临床特点，减少误诊，并对确诊病例采取个体化治疗，直接开腹剖腹探查行局部病灶切除是治疗CSP的有效措施，病灶切除彻底，可保留子宫，经术后随访血清HCG下降迅速，局部病灶切除后病情恢复快。

关键词：妊娠 异位 剖腹探查 剖宫产 瘢痕

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）是一种有极严重后果的异位妊娠，是剖宫产手术少见的远期并发症，占剖宫产并发症的0.45‰，占剖宫产后异位妊娠的6.1‰。诊断不及时或延误治疗会造成如子宫破裂、难以控制的出现等并发症。今年来，随着剖宫产率的增加及自动水平的提高，特别是阴式三维彩超的应用使CSP的早期诊断成为可能。由于CSP对患者的严重危害，一经确诊应及时终止妊娠，目前，报道治疗CSP的方法有药物治疗、子宫动脉栓塞术、病灶切除等，但临床上尚无统一的治疗方法，本研究对湖南省浏阳市妇幼保健院收治30例CSP患者诊断治疗情况进行了回顾性分析，探讨该疾病的及时诊断及合理治疗方法。

1资料与方法

选择湖南省浏阳市妇幼保健院 2007年1月～2010年1月收治的30例CSP患者为研究对象。患者年龄22～39岁平均（32±3）岁。孕次2～5次、1次剖宫产24例。2次剖宫产6例、均为子宫下段剖宫产术、前次剖宫产距本次妊娠最短5个月、最长15年中位数为50个月。30例患者均有停经史、停经时间38-84天，平均（52±8）天：其中18例为本院首诊的患者，其余12例为外院治疗失败后转入本院。患者入院后测定血HCG956-21200miu/L。所有患者均经阴式三维彩超检查确诊。

2诊断标准

2.1 CSP的诊断标准

①宫腔内无妊娠依据；②宫颈管内无妊娠依据；③子宫前壁峡部间孕囊生长发育；④孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺损。CSP的生长方式分两类：一类是外生型，即绒毛种植于剖宫产术后子宫瘢痕凹陷处并不断向肌层浸润。一类是内生型，绒毛种植于剖宫产术后瘢痕处向宫腔内生长。

2.2 病理诊断标准

手术后将切除的病灶送病理检查。子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP。

3方法

3.1 术前评估

对CSP病灶大小、与子宫前壁肌层的关系、血HCG升高程度，阴道流血情况及全身状态等指标进行综合评估。

3.2 手术方法

18例患者术前保留导尿腰麻后平卧位手术切口取原来剖宫产手术切口进腹，打开子宫下段子宫膀胱反折腹膜。切除局部病灶即清除宫腔内蜕膜组织。以华利康1-0可吸收线间断缝合子宫峡部的肌层及浆肌层，4号丝线连续缝合子宫膀胱反折腹膜。5例患者动脉介入化疗后48小时内B超引导下清宫术，其中一例清宫时出现局部病灶破裂出血立即行剖腹探查术。7例患者术前给予米非司酮50mg每日2次口服，5天后在腹腔镜监测下行宫腔镜下CSP病灶切除术。取膀胱截石位，扩宫颈至8号，以5%的葡萄糖溶液为膨宫介质，在直视下将宫腔镜镜体缓慢入宫颈内口，朝宫腔方向推进，在镜体后时注意宫腔形态，注意子宫前壁CSP病灶的位置并进行电切手术，术中电割电极功率60～80瓦，凝固电极功率为40～60瓦，切除的组织送病理检查。

3.3 随访

术后每周复查血HCG水平，至首次月经腹潮为止。宫腔镜下电切即B超引导下清宫的患者每周复查一次阴式三维彩超，观察子宫前壁下段局部包块缩小及吸收情况，随访至包块完全吸收为止，以后每年随访一次，并指导患者术后避孕的方法选择 。

4统计学方法

采用SPSS13.0软件进行数据的统计处理，所有数据以χ±S 表示。组间比较采用独立样本t检验。

5结果

5.1 患者入院时的情况及治疗结局

30例CSP患者中，外院转入12例，其中11例在外院以早孕、不全流产为诊断行人工流产、药物流产，有1例诊断为稽留流产行2次清宫术，术后均有不同程度的阴道流血，来本院时依据阴式三维彩超检查结果确诊为CSP，中期有1例入院时有活动性流血，外生型包块大于5cm，血HCG大于5000miu/L，随即行剖腹探查术。外院转入的有7例行直接剖腹探查术，2例化疗后B超引导下清宫术，3例宫腔镜下CSP病灶切除术，其中1例进行了2次宫腔镜手术。本院首诊18例中，11例直接行剖腹探查术，3例化疗后行B超引导下清宫术，4例口服米非司酮后行宫腔镜下CSP病灶切除术。外院转入及本院首诊患者一般情况和治疗情况见表1. 外院转诊于本院首诊患者的停经时间、术中出血量分别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），外院转诊患者入院时血红蛋白值明显低于本院首诊患者，分别比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表130例患者入院时的情况及治疗结局

类别 例数 停经时间

（d） 入院时血红蛋白

（g/l） 术中出血量

（ml）

外院首诊 12 50±6 95±12 120±50

本院首诊 18 52±5 129±10 112±55

P值 P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05

5.2 不同的生长方式和不同手术方式治疗的结局

30例CSP患者中，18例患者诊断为外生型，12例为内生型，所有外生型均直接行剖腹探查手术治疗。12例内生型中，其中5例行化疗后B超引导下清宫术，7例腹腔镜监测下宫腔镜CSP病灶切除术。不同的生长方式与手术方式治疗结局见表2。住院时间及HCG下降至正常的时间，两者比较差异有统计学意义（P〈0.05），直接手术切除病灶，HCG下降至正常及包块消失明显较其他两种手术时间短。

表2不同的生长方式和不同手术方式治疗的结局

类型 例数 停经时间

（d） 术中出血量

（ml） 血HCG下降至正常时间（d） 住院天数

（d）

外生型 18 45±7 130±50 12±7 7±4

内生型 12 58±10 115±48 28±10 15±5

P值 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.05 P＜0.05

6讨论

6.1 加强对CSP的认识

CSP是一种少见是异位妊娠，过去人们对CSP的认识不足，往往易将其误诊为宫颈妊娠、滋养细胞疾病、不全流产等，在本院收治的例患者中，有12例在外院误诊而行人工流产、药物流产，由于CSP的胎盘绒毛植入子宫肌层，并呈浸润性生长而造成子宫肌层变薄，负压吸引时使子宫前壁包块随吸头吸附内陷，引起肌层损伤，而并发术中大出血、子宫破裂等。本院根据不同的病例采用个体化治疗方案进行了直接开腹手术及化疗后清宫术及宫腔镜下局部病灶切除术，均收到了良好是效果。化疗后行清宫术，胚胎死亡，局部血运明显减少。血HCG下降后术中出血减少。从两者资料对比中，因误诊盲目吸刮术造成患者大量失血，外院首诊处理过的患者术前血红蛋白值明显低于本院首诊患者，说明盲目采用吸刮术对患者的危害大。因此，对有剖宫产史的妇女再次妊娠的处理时，首先应排除CSP，禁忌盲目吸刮操作。

6.2 注意与相关疾病鉴别

由于CSP在子宫峡部前壁特定位置，及包块周围有丰富的血运，影像学检查常误诊为宫颈妊娠或滋养细胞疾病。宫颈妊娠的临床特点为妊娠早期阴道无痛性出血，因宫颈收缩力差常出现较多，盆腔检查宫体大小正常，宫颈部增粗，外口扩张，超声检查显示妊娠物位于膨大的宫颈管内，宫体正常，宫颈内口闭合，病理诊断标准为胚胎着床部位一定有宫颈腺体。不全流产常发生在药物流产或人工流产术后。临床表现为不规则阴道流血，伴腹痛，超声检查提示宫腔内不均质回声，宫内残留物也可下移至子宫峡部。CSP的临床特征为，既往有剖宫产史，本次妊娠停经6-8W有无痛性阴道少量淋漓流血，妇科检查宫颈部正常，子宫峡部增大明显，前壁突出质软，无或有触痛，血HCG水平升高显著，依据超声检查，尤其三维彩超检查有助于与以上疾病鉴别。

6.3 重视对CSP的个体化治疗

CSP的患者应个体化治疗，CSP一径确诊，应该立即终止妊娠，目前国际上尚无统一的处理方法。文献报道的治疗方法有药物治疗、子宫动静脉栓塞、病灶切除等，其目的均为杀死胚胎，减少出血，保留患者的生育功能。

本研究可见，本院自2007年开始对确诊的CSP患者进行化疗后B超引导下清宫，宫腔镜下电切及病灶切除，取得了良好的治疗效果。根据CSP患者的孕囊生长方式不同采用不同的治疗方法。内生长型通过化疗后局部血运减少后行清宫术，减少出血及子宫破裂等并发症，宫腔镜能够清楚辨认孕囊及其种植部位，将孕囊自子宫壁分离，可以尽量完整切除剖宫产瘢痕处的异位妊娠病灶。外生长型，包块较大，子宫肌层缺损较明显，采用直接手术行病灶切除，从而减少出血及子宫破裂等并发症，减轻对患者的损伤，保留患者的生育功能。

7结束语

总之，对于有剖宫产病史的妇女，再次妊娠时应高度警惕CSP的发生，对于确诊的病例，应根据患者的孕周、胚胎存活情况、CSP生长方式、子宫肌层受损情况、血HCG水平等临床症状采取个体化治疗。

参考文献:

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[3]杨肯、王玉、尚涛.剖腹产瘢痕处早期妊娠临床特点及处理.