剖宫产术后瘢痕处妊娠的诊治探讨

【摘要】 目的 探讨目前剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）常用的早期诊断及最佳治疗方法。方法 分析62例CSP患者的情况， 总结早期的诊断方法和临床治疗效果。结果 62 例CSP患者的血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）平均水平均升高， 经超声检查确诊40例， 确诊率为64.5%。45 例患者B超监测下经人工流产术或清宫治疗后成功15例；3例患者由于B超监测下清宫术过程中大出血而行子宫动脉栓塞术成功；39例患者用米非司酮联合甲氨蝶呤进行保守治疗后成28例。结论 CSP患者治愈的关键在于早期诊断， 结合药物保守治疗， B超监测下清宫是一种安全有效的诊断及治疗方法。

【关键词】 剖宫产术；子宫瘢痕妊娠；药物治疗；手术治疗

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.10.084

GSP是一种极为罕见的异位妊娠， 其严重的并发症是患者子宫破裂及子宫不规则出血， 甚至危及生命。本研究对62例CSP患者目前常用的早期诊断及最佳治疗方法进行综合分析与评价， 使临床诊治工作得到更好的指导， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院产科收治的2008年2月～2013年12 月CSP患者62例， 年龄 23 ～ 35 岁， 平均年龄（31.7±1.9）岁， 孕次2～6次， 平均孕次（3.1±0.6）次， 停经时间为34 ～ 81 d， 平均停经时间（53.6±10.1）d。临床症状：阴道大出血 11 例， 阴道不规则出血51 例。

1. 2 鉴别诊断

1. 2. 1 临床表现 除一般早期妊娠的临床表现外， 出现停经后少量阴道流血或腹痛。

1. 2. 2 β-HCG 血β-HCG与对应的妊娠周数相似， 较正常妊娠低， 与其他异位妊娠类似.

1. 2. 3 超声诊断 宫颈管内及宫腔内无孕囊， 孕囊位于子宫峡部前壁， 与膀胱之间子宫肌层有缺陷或缺乏肌层， 膀胱与孕囊间距

1. 3 检查方法 依据患者的临床表现， 存在停经史且合并有怀孕早期或者人工流产术后不规则阴道出血， 进行多普勒B超检查联合β-HCG 监测。对研究的62 例患者行宫腔镜检查诊断并取组织送病理确诊。45 例患者B超监测下经人工流产术或清宫治疗；3例患者由于B超监测下清宫术过程中大出血而行子宫动脉栓塞术；14例患者用米非司酮联合甲氨蝶呤进行保守治疗。统计分析患者的诊断及治疗结果， 比较几种治疗方法及效果。

1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 诊断及辅助检查结果 62 例CSP患者血β-HCG的浓度均上升， 其中有45 例患者在1000～10000 U/L， 17例患者≥ 10000 U/L， 与相应的妊娠周数孕妇血 β-HCG水平相同；彩色多普勒超声检查确诊患者 40 例， 确诊率 64.5%。62例患者均进行宫腔镜检查， 46例患者现朝子宫颈突起的胚囊样组织块， 位于子宫峡窄部瘢痕处， 经宫腔镜留样组织送病理确诊其为早期胎盘组织；16例患者镜下观察可见子宫峡窄部瘢痕处血块附着及机化坏死组织， 且未发现宫颈管有明显异常。

2. 2 患者治疗效果比较 45例患者B超监测下经人工流产术或清宫治疗后成功15例；3例患者由于B超监测下清宫术过程中大出血而行子宫动脉栓塞术成功；14例患者用米非司酮联合甲氨蝶呤进行保守治疗后成11例， 成功率差异有统计学意义（P

表1 CSP治疗方法的临床效果比较（n， %）

手术方式 例数 成功例数 成功率

子宫动脉栓塞 3 3 100.0

清宫或人工流产 45 15 33.4

米非司酮联合甲氨蝶呤 14 11 78.6

P

3 讨论

CSP是由于孕囊整于既往子宫切口瘢痕处的肌层内， 被瘢痕组织完全覆盖而使妊娠组织未能进入宫腔内的一种位于子宫肌壁间的罕见的异位妊娠。临床上主要的形成原因可能是：①剖宫产术后子宫切口未及时得到良好的愈合， 使子宫壁表面形成缝隙， 受精卵着床时被瘢痕组织包裹在内；②由于子宫内膜的机械损伤；③与组胺水平及内分泌异常等生理异常有关。临床上主要依据患者的怀孕周数、血β-HCG水平以及临床症状进行基础药物、保守性手术和全子宫切除术等治疗。消除子宫瘢痕组织肌层以内的胚胎组织且尽可能地把孕囊排出体外是本疾病的治疗关键， 重视CSP患者的生育功能， 另外要预防在治疗过程中出现的大出血， 针对疑是CSP的患者应尽量避免进行清宫手术[1]。

剖宫产术后瘢痕部位妊娠诊断延误， 有可能危及患者的生命， 即便是早期， 也会有阴道不规则流血等严重的症状， 而待到中晚期， 子宫随时都有可能破裂[2]。随着时代的发展， 先进医疗技术不断更新换代， CSP的早期诊断方法及治疗方式也不断更新并取得很大进步， 尤其是保守性手术治疗， 使得大部分CSP患者子宫的生育功能得以保留， 大大改善预后。

彩色多普勒超声检查在CSP的诊断中占据重要地位[3]。对CSP患者进行彩色多普勒超声检查， 在宫颈或宫腔体内一般探测不到孕囊， 但是对于有既往剖宫产患者子宫瘢痕处或者子宫峡窄处前壁的孕囊可有效探及；另外在孕囊的四周通过超声可以探及显著环状的血流信号， 但是对于CSP患者的附件区， 超声未探及明显的阳性信号。宫腔镜手术治疗CSP有以下优点：①手术过程中可观察宫腔有无异常；②创伤小、减少出血、手术时间较短；③可进行电凝止血， 以知晓手术结束时是否有绒毛组织残留于宫腔内；④定位准确， 可以直视宫腔， 并根据宫腔内具体情况选择合适的手术方案。CSP的发病率随着剖宫产手术的增加呈上升的趋势， 早期诊断是成功治疗的关键， 合理选择治疗方法， 做到最佳的治疗效果而尽可能最小的创伤[4]。药物治疗是基础， 但对某些患者药物治疗效果不理想的情况下， B超监测下清宫术是一种安全而有效的方法。

参考文献

[1] 魏继文， 吴萍， 谭晓燕. 23例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析. 重庆医学， 2014， 43（20）：2658-2659.

[2] 徐红丽. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠26例临床分析. 中国妇幼保健， 2011， 26（23）：3539-3540.

[3] 丁颖， 孙微. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声表现. 中国现代医学杂志， 2012， 22（1）：100-102.

[4] 李彩霞， 常慧贤， 金艳， 等. MRI对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值. 中国医学影像学杂志， 2013， 21（7）：552-554.

[收稿日期：2014-12-11]