关于肝脏尾状叶肿瘤手术途径的探讨

【摘 要】目的：探讨肝尾状叶肿瘤的各种手术技术经验。方法：对我院普外科2005年1月-2011年 6月收治的 9例肝脏尾状叶原发肿瘤和恶性转移肿瘤的手术方式作回顾性分析。结果：本组9例患者手术后无明显并发症发生，均顺利出院。结论：肝尾状叶肿瘤的手术切除是有必要的，合理选择手术入路可减少术中大出血，并可降低术后并发症的发生率。

【关键词】肝脏；尾状叶；肿瘤；手术

肝脏尾状叶位于肝脏的背部， 夹在三个肝门结构之间，，显露较困难，其血液供应、静脉引流、胆道引流很复杂，既往被认为是手术，被称为肝脏外科的最后领域。[1]近十年来，随着外科手术技术的不断提高和对肝脏精细解剖认识的不断深入，尾状叶已不再是肝脏手术的，自2005年1月至2011年6月，我院行手术切除肝尾状叶肿瘤和肝尾状叶转移肿瘤9例，报告如下：

1一般资料

本组9例患者中，男6例，女3例，年龄49～62岁（平均54.6岁）。原发性肝癌4例，肝门部胆管癌侵及尾状叶3例，血管瘤2例，伴有肝硬化4例，HBsAg阳性6例，4例AFP﹥400ng/dl。

2 手术方法

所有病例均采用全身麻醉，切口采用反L形，进入腹腔后仔细探查肿瘤位置、大小及腹腔脏器转移情况，然后根据肿瘤的大小、位置以及肝硬化的程度和患者的一般状况决定手术入路。本组尾状叶肿瘤切除手术入路有下面3种：左侧入路，右侧入路，前正中入路。2.1左侧入路

左侧入路即经小网膜入路，先充分游离左半肝并向右上翻起，显露肝后下腔静脉左缘，从左至右、从下至上仔细处理尾状叶静脉，然后掀起肝十二指肠韧带，处理尾叶门脉三联管道。

2.2右侧入路

右侧入路即先充分游离右半肝并向左翻起，显露右肾上腺和肝后下腔静脉，从下向上、从右向左仔细分离、结扎、切断肝短静脉及尾状叶静脉，然后掀起肝十二指肠韧带，处理尾状叶门脉三联管道。

2.3前正中入路

沿正中裂左侧劈开肝组织，直达肝后IVC前壁和第一肝门后上方，直视下行尾状叶切除。

3 结果

本组9例中4例采用左入路途径，2例采用右入路途径，3例采用前正中入路途径，行尾状叶肿瘤局部切除2例，全尾状叶切除3例，左半肝加尾状叶切除3例， 右半肝加尾状叶切除1例。2例未行肝门血流阻断，1例行间歇性第一肝门阻断，阻断次数2次，每次阻断时间15min，4例行半肝血流阻断。手术均顺利完成，术后未发生严重肝功能衰竭、大出血等并发症。术后出现一过性黄疸、腹水3例，胸水1例，胆漏3例，经治疗后均痊愈出院。9例患者均随访，1例10个月后因肿瘤复发转移死亡，2例18个月后因肿瘤复发转移死亡，余6例随访2年至今生存良好。

4 讨论

肝尾状叶位于肝左、右叶背部的中央，其右侧为下腔静脉，左侧为静脉韧带裂，前下界为第一肝门，紧邻肝门静脉分叉及其分支，腹侧缘游离。肝尾状叶从外形上可分为固有肝尾状叶、腔静脉旁部和尾状突三部分，分别连接于肝Glisson’s系统的左侧、中央部、右侧。

肝尾状叶有其独特的血液动力学特点：其供血动脉较细小，而且在多数情况下血供为双重来源，且肝尾状叶动脉之间往往有交通动脉相通，其静脉的位置、数量变异很大，大多数直接汇入下腔静脉，少部分汇入临近的肝静脉。因此，经动脉化疗栓塞对肝尾状叶恶性肿瘤的疗效常常不如人意，另外肝尾状叶定位困难，射频消融治疗难度很大，因此肝尾状叶恶性肿瘤和肝尾状叶的转移肿瘤的手术切除是有必要的。

尽管肝尾状叶切除手术具有风险大、死亡率高、术中失血多、手术时间长和术后并发症发生率高等特点，但迄今为止手术切除仍是肝尾状叶肿瘤病人获得根治的唯一希望。术前如何选择最佳的手术入路是手术能否顺利成功的关键一环，下面是对肝尾状叶肿瘤切除手术3种手术入路的经验分析，左侧入路对尾状叶局部切除显露较好，可在直视下分离切除，如肿瘤较大可连同左外叶或左半肝一并切除。[2]右侧入路对显露肝后下腔静脉较直观，分离、结扎第三肝门结构相对容易，较安全。前正中入路可直视下显露和处理第一肝门，肝门部胆管癌侵犯尾状叶选此入路较合适，缺点在于肝断面出血较多，为了避免大出血，术中对第一肝门、第二肝门、第三肝门进行解剖时必须十分仔细，谨慎操作，宜精细解剖暴露肝中静脉分支并可靠结扎。[3]此外，有学者提出双侧手术径路，即左侧加右侧联合径路，当尾状叶肿瘤较大或压迫下腔静脉时，从一侧分离第三肝门较困难，此时采用左侧入路和右侧入路相结合的方法进行分离，会有豁然开朗的感觉。 一般先从右至左分离，再行左至右的分离。 当尾状叶肿瘤与下腔静脉紧贴，难以游离肝短静脉，肿瘤侵犯下腔静脉或肿瘤巨大无法左右推动时，有学者提出逆行性肝尾状叶切除术， 即先将肝尾状叶与肝其他部分分离，最后才处理肝短静脉，从而将尾状叶从下腔静脉分离的方法。[4]

近年来随着诊断技术的进步，肝脏尾状叶肿瘤的诊断率不断提高，国内外有关肝尾状叶肿瘤切除的报道日益增多，随着手术技术的进一步提高和经验的不断积累，尾状叶切除手术将会日益普及，将给肝尾状叶肿瘤患者带来越来越多的希望之光。

参考文献

[1]黄志强，周宁新，黄晓强，等.尾状叶外科—肝外科的最后领域[J].消化外科杂志，2004，3（1）：1-17.

[2]牛朝诗，耿小平，韩卉等.肝尾状叶应用解剖研究.肝胆外科杂志，1997，5（5）：310-312.

[3]彭淑牖，牟一平，蔡秀军，等.经肝正中裂单独施行肝尾叶全切除术治疗肝尾叶肿瘤.中华普通外科杂志，2003，18：74-76.

[4] 彭淑牖，刘付宝，刘颖斌等.逆行性肝尾状叶切除 7例报告[J].中华外科杂志，2005，43（23）：1508-1511.