关于妇科肿瘤放疗中影像技术应用的探讨

摘要：手术、放疗、化疗三大手段是治疗妇科肿瘤的基本方法，放射治疗作为一种有效治疗妇科恶性肿瘤的方法，.随着计算机技术和医学影像学的发展，肿瘤放射治疗技术经历了很大的变革，放射治疗已进入了（精确定位，精确计划和精确治疗）的“三精时代”，一些新的放疗手段也被越来越多的用于妇科肿瘤的临床治疗。尽管如此，即便是一体化后装技术、调强适形放疗也有许多不足之处。现有的影像技术、治疗时患者、放射源型号及放射参数等都有待研究改进，相信随着医学的进步和科技的发展，放疗技术将对妇科肿瘤的治疗展现出更大的临床价值。本文主要阐述了妇科肿瘤放疗中影像技术应用的探讨供同行参考。

关键词：妇科肿瘤；放疗；影像引导；方法应用

1.资料与方法

1.1 临床资料：

我院妇科近半年收治的恶性肿瘤患者50例，年龄35-76岁，中位年龄56岁； 包括：卵巢上皮癌10例，子宫内膜癌13例，宫颈鳞癌27例。随机将患者分为甲乙两组各25例，均采取（热塑膜固定仰卧位）调强放射治疗（IMRT），分组无统计学差异（P>0.05） 。所不同的是甲组在定位和治疗前均排空膀胱，而乙组则采取憋尿的方式。设备：定位用Simien新双源128排螺旋CT，固定装置为美国Q-Fix公司的床板和体板.治疗设备为瓦里安Ture Beam直线加速器。

1.2定位方法

在模拟机下用激光灯先画好病人的摆位中心，然后用热塑膜固定病人，待膜凉透后用激光灯画好病人的定位中心。

CT定位扫描：甲组患者定位前排空膀胱，脱去上衣仰卧于体板上躺正，双手上举，呈舒服，让患者按拉膜躺好，对体表皮肤标记线，嘱患者平静呼吸，扣膜后对激光线，贴定位标记点定位扫描。乙组患者憋尿至刚有尿意开始定位，方法同上. 完成定位后将CT定位图像传输至物理室TPS，由放疗医师勾画靶区，物理师优化制定放疗计划，然后传输至直线加速器准备放疗。

1.3放疗前验证法：

两组患者，均在瓦里安Ture Beam直线加速器放疗，治疗由同一班次放疗技师执行，减少人为因素的影响。技师严格按医嘱摆位，执行放疗计划。每位患者放疗前均进行CBCT扫描，采集图像在线配准（CBCT与计划CT依据软组织灰度配准），收集数据，纠正误差后放疗。每位患者收集前十次的摆位误差，进行统计分析。

1.4 统计学方法：

应用SPSS18.0软件进行统计学分析，数值以均数±标准偏差（ ±s）表示，组间比较用t 检验，以P

2.结果

甲组患者在前后和头脚两个方向上的摆位误差均小于乙组（P0.05）。所以从摆位的准确性上来讲，病人在调强放疗时建议采取排空膀胱的方法进行。两组比较见表：

3.讨论

一直以来体外全盆放射治疗在妇科恶性肿瘤的治疗中占据着重要地位，妇科恶性肿瘤体外放射治疗的一个重要特征是治疗区域中包含了小肠、直肠和膀胱，消化道和泌尿系的急慢性并发症严重影响了疗效和患者的生活质量。提高靶区剂量放疗是提高肿瘤局控率的关键，由于肿瘤及周围正常组织的空间位置在治疗中以及治疗期间是不断变化的，如果对这些变化及误差不给予充分的重视，可能会造成肿瘤脱靶和/或正常组织损伤增加，使疗效降低。放疗过程中位置不确定性的影响因素主要归纳为二个方面：一是照射野位置的系统误差，这是指由于在影像定位、计划和治疗阶段的资料传送错误以及设计、标记或治疗辅助物如补偿物、挡块等的位置误差；二是照射野位置的随机误差：指由于技术员在进行每一次治疗时的摆位状态和分次治疗时病人解剖位置的变化，如呼吸运动、膀胱充盈、小肠蠕动、胸腹水和肿瘤的增大或缩小等引起的位置差异。临床实践和实验研究均证实上述误差将对肿瘤靶区及周围正常组织的剂量分布产生明显的影响，在适形和调强放疗中更为明显。近年来，电子射野影像系统〔EPID〕、CT等设备已可对靶区的不确定性进行更精确的研究，包括位置和剂量的验证，并通过离线和在线两种方式进行校正。新型的EPID安装在加速器上，在进行位置验证的同时，还可以进行剂量分布的计算和验证。目前还有CBCT、呼吸控制系统如将治疗机与影像设备结合在一起，每天治疗时采集有关的影像学信息，确定治疗靶区，达到治疗目的精确放疗（intensity modulation radiation therapy IMRT）逐渐取代了全盆对穿照射。调强放射治疗可以替代传统体外照射，在不增加甚至减少正常组织受量的前提下增加肿瘤的照射剂量，从而提高肿瘤的局部控制率，降低各种急慢性不良反应的发生率，特别是影像引导放射治疗（image guide radiation therapy IGRT）的开展，大大提高了肿瘤靶区的剂量而降低了周围正常组织的受量，从而极大地提高了肿瘤的局部控制率，降低了各种急慢性不良反应。然而妇科肿瘤由于受到呼吸运动和憋尿程度的影响，放疗的摆位误差一直是个令人关注的问题。摆位误差会导致剂量分布的变化， 影响肿瘤局控率，增加正常组织并发症 。与传统的常规治疗相比摆位误差对精确放疗的影响则更大， 因此采用良好的定位方式来减少摆位误差保证精确放疗质量已成为必要。通过比较发现， 妇科患者使用热塑膜固定放疗， 憋尿和排空膀胱对摆位的误差影响很大， 特别是在前后和头脚方向上尤为明显。分析原因，可能是由于充盈的膀胱对放疗靶区部位的挤压，造成了靶区位移的不确定性。而实际上由于病人憋尿的多少不好控制，很难达到定位时的状态，有的病人直到憋不住才来放疗，有的则一有尿意就要求放疗（也可能因为放疗引起的尿路刺激征导致患者憋不住尿），导致摆位时对不上摆位十字或源皮距，总之摆位的重复性不好，甚至有的患者也忍受不了全程憋尿的痛苦。而每次放疗前排空膀胱，则消除了这一因素的影响，结合影像引导功能的利用，摆位误差均在可接受范围内。放疗时我们让患者憋尿的目的是尽量减少膀胱的受量，减少并发症，然而通过计量学分析我们发现排空状态下采用精确放疗并没有超过膀胱的受量限制，可摆位的精确性却好很多。因此建议临床大夫在安排妇科肿瘤患者放疗时，无特殊情况下，尽量采取排空膀胱的情况下进行调强放疗。这也符合选择放疗方式的原则：依据病人的身体状况， 选择舒适可行、简单易摆位、重复性好、病人易接受的方式进行放射治疗。

参考文献：

[1]罗刚，郑成位，单锦露。锎252中子腔内后装治疗子宫颈癌的临床观察[[J]. 中国妇产科杂志， 2010， 36（12）： 742-744.

[2]Mutic Smalyapa RS， Grigsby PW.PET-guided IMRT for cervical carcinomawithpositivepara-aoniclymphnodes-adose-esca-lation treatment planning studyt[J]. Int Radiat Oncol Biol Phys， 2003， 55（1）： 28-35..

[3]秦日. 宫颈癌调强放疗（IMRT）靶区设计的临床研究[J]. 现代肿瘤医学， 2005， 13（4）：12-16.

[4]黄曼妮，徐英杰，吴令英，等. 提高宫颈癌放射治疗疗效的研究进展. 中华妇产科杂志，2010，12（12）： 97-98.

【5】周琦，唐郢，舒小蕾，等. 调强放疗治疗复发性子宫颈癌的初步报告[J]. 中华妇产科杂志， 2007， 42（11）： 730-733.