关于中梗阻自查自纠报告范文

关于中梗阻自查自纠报告篇1

【关键词】术后早期肠梗阻；保守治疗；手术治疗

腹部手术后出现早期肠梗阻在临床上并不少见，约占肠梗阻的20%，在对其治疗处理时时常感到棘手，轻率进行手术，反而增加手术后肠粘连发生再次梗阻的机会。笔者结合本院2001年6月至2004年12月间治愈术后早期肠梗阻25例患者的治疗体会，对此进行讨论，以其对广大同仁在今后治疗上有所帮助并报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例共25例，其中男18例，女7例，年龄12~70岁，平均45岁。肠梗阻发生于阑尾穿孔并腹膜炎术后13例，胃穿孔行修补术后5例，外伤性肠破裂术后2例，子宫次全切除术后2例，右半结肠癌根治术后1例，卵巢切除术后2例，其中20例患者在术后1~5天恢复排气或排便后出现肠梗阻症状，出现梗阻时间7~15 d。辅助检查：腹部X线立位片均可见气液平面：彩超检查小肠近端扩张。

1.2 治疗方法及结果 本组25例患者均先行保守治疗，采取禁食水、胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、支持疗法、抑制胃肠分泌及应用抗生素和肾上腺皮质等保守措施治疗，23例治愈，2例因梗阻严重行保守治疗无效，病情加重而在此进行手术解除梗阻治愈。肠梗阻症状1周内解除者17例；2周内解除者6例；3周以上解除者2例。再次经行手术治疗2例，2例均剖腹探查术发现因外伤性小肠破裂切除吻合后，小肠粗糙面与腹膜粘连致小肠成角造成梗阻，经手术切除粘连带解除梗阻。

2 讨论

术后早期肠梗阻一般指手术后30 d内肠蠕动回复后再次出现腹痛呕吐并影像学上出现肠梗阻的表现，多发于手术操作范围广、创伤重或已有炎症，特别是曾进行腹部手术的病例，腹腔内有广泛粘连，即手术剥离后肠浆膜有炎性渗出，肠袢相互粘连着，对其进行诊断较困难［1］。笔者据此25例术后早起肠梗阻的治疗体会认为对其诊断时应注意以下特点：①患者近期有腹部手术史，特别是大手术史；②术后排气排便恢复，进食后出现肠梗阻的症状，一般腹痛较轻，但腹胀明显；③腹部CT见小肠壁水中、增厚，粘连成团，近端肠管均匀扩张；腹部X线立位拍片可见小肠多个气液平面；④绝大多数患者经保守治疗能够治愈。

腹部手术后都会发生不同程度的腹腔内粘连，而腹腔内粘连有其发生发展吸收、部分以至完全消退的过程，故术后早期肠梗阻的患者必然有一部分随肠粘连的消退而自愈，如果对此无明确的认识，一味强调手术治疗，势必造成大量不必要的手术，并进一步导致小肠的粘连［2］。故主张对于早期炎性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及部分粘连性肠梗阻可先行1~2周的保守治疗措施，绝大多数患者经保守治疗能够缓解症状或解除梗阻治愈，但也应该注意有部分机械性因素造成的肠梗阻，虽然经保守治疗后腹痛腹胀症状反而加重，腹部平片检查液平面多，CT检查近端肠管扩张严重者，及时进行剖腹探查，以免延误手术时机，造成肠管坏死危及生命。

参考文献

［1］ 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志，2006，26（1）:38-39.

关于中梗阻自查自纠报告篇2

关键词：老年人；结肠癌；肠梗阻；手术治疗

本院自2010年1月～2014年6月我科共收治年龄60～91岁结肠癌合并急性肠梗阻老年患者62例采用急诊手术治疗，现分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组62例患者，男37例，占59.68%，女23例，占40.04%；年龄60～91岁，平均72岁，病程1～3年，急性发作时间1～6 d。入院距手术时间6 h～3 d，平均16 h。升结肠癌15例，结肠肝曲癌6例，结肠脾曲癌20例，降结肠癌7例，乙状结肠癌14例。完全性肠梗阻41例，不完全性肠梗阻21例。病理Dukes分期：A期5例，B期21例，C期29例，D期7例。

1.2临床症状及术前检查 本组62例患者均有不同程度慢性大便习惯性改变，近期出现腹痛、腹胀及停止排气、排便或不畅。术前均行腹部平片检查或腹部CT检查，提示肠腔内液气平面、孤立较大液气平面或结肠占位性病变，；做结肠镜患者35例，占56.45%，提示结肠癌。术前检查合并病：贫血、低蛋白血症38例，冠心病18例，慢性肺部疾病17例，糖尿病22例。同时，合并有两种以上疾病16例。

1.3方法 本组62例患者入院后均给予禁食水、胃肠减压，纠正水电解质紊乱以及酸碱失衡，营养支持，抗感染，纠正低蛋白血症及贫血等治疗，同时进一步检查明确病变部位，积极治疗合并病，均积极做急诊手术准备，行剖腹探查术。术中均行阑尾口处或经梗阻近段结肠穿刺、置管0.9%氯化钠溶液2000～5000 ml结肠封闭灌洗，清洁后吻合。62例中有45例施行了Ⅰ期手术（72.58%），其中根治性右半结肠切除术21例，根治性左半结肠或乙状结肠切除术24例；Ⅱ期手术17例（27.42%），其中先切除肿瘤，近端造瘘，以后行肠吻合闭瘘12例，先行近端肠管造瘘解除梗阻，Ⅱ期切除肿瘤吻合2例。因肿瘤晚期广泛转移，单纯造口3例。所有病例中1例因多器官功能衰竭死亡，其他患者术后恢复良好出院。

1.4结果 切口感染2例，切口裂开4例，术后乙状结肠切除Ⅰ期吻合患者发生吻合口瘘1例，术后肺部感染8例，1例因多器官功能衰竭死亡。

2诊断与治疗

2.1诊断 老年人由于自身机制以及病理、生理的改变，临床症状往往并不典型，尤其不同于年轻人肠梗阻的临床特点。癌性结肠梗阻是一慢匿性疾病，老年人经常误认为胃肠功能紊乱，直至急性肠梗阻发生时才来院就诊，而未做结肠镜检查，急诊患者又不便检查，诊断有一定的难度。老年人因各种生理储备功能下降，重要脏器功能退变以及合并症多等特点。所以术前除详细询问病史、体格检查及常规辅助检查外，应根据具体情况作相应的特殊检查，对全身情况作出较准确判断[1]。本组患者术前均做腹部X线检查或腹部CT检查提示肠梗阻、结肠占位性病变，部分患者做乙状结肠镜检查。

2.2 治疗

2.2.1术前准备 结肠癌发生肠梗阻，由于回盲瓣的作用，为闭袢性肠梗阻的病理、生理改变，同时老年人常合并其他疾病，从而增加了手术的危险性和术后并发症的发生率。腹部手术患者术前往往有水、电解质摄入不足或丢失过多，加之老年人体内含水量少，手术时应激等代谢变化、术中失血、失液，术后禁食、胃肠减压，更易造成水、电解质、酸碱失衡。术前的纠正可以减少或避免术后的水、电解质与酸碱紊乱及各脏器功能的再损害，预防多器官衰竭。本组58例在ICU病房监控，针对每位患者的合并症作出相应处理，效果满意。本组1例因多器官功能衰竭而死亡。

2.2.2手术治疗 老年人结肠癌梗阻手术的目的是解除梗阻、根治肿瘤。老年患者由于机体功能的低下，合并症多、易发生并发症，因此对老年肠梗阻手术方式力求简单有效，尽可能缩短手术时间，减少对患者的打击。只要能够将肿块切除，无瘤生存期也长于新陈代谢旺盛的青壮年。为了尽快改善肠壁血供，促进扩张的肠管恢复原状和蠕动，以利于判断经减压及清洁灌洗后的肠管能否行Ⅰ期切除吻合，采取的措施是：①将病变部位稍作分离后，首先判断肿块能否完全或尽可能完全切除，包括其系膜及系膜淋巴结；如已广泛转移，应放弃本术式。②在肿瘤梗阻肠管的远端作肠管切除，肠内容物已基本排空，一般无需作减压及清洁灌洗，注意远端肠管断端的清洁消毒及血供保护。③在肿块的近端结肠行阑尾口处或经梗阻近段结肠穿刺、置管0.9%氯化钠溶液2000～5000 ml结肠灌洗，清洁后吻合。④在肠管被清洁后，用250 ml生理盐水加入甲硝唑1.0g，5～FU 1.5 g缓慢注入肠腔内留置。右半结肠癌合并梗阻Ⅰ期切除吻合率据报道增多[2]。

3结论

本组右侧结肠癌并梗阻21例均行Ⅰ期切除吻合，未发生吻合口漏。左半结肠的急性梗阻手术方式应根据具体情况而定。过去认为Ⅰ期切除吻合存在吻合口漏和腹腔感染等危险，多主张分期手术。随着抗生素的广泛应用，营养支持和术中肠道灌洗的应用，左半结肠癌并梗阻行Ⅰ期切除吻合率大大提高。总结认为老年全身情况好，没有严重合并病，能耐受根治性手术，没有远处转移，肿块尚活动。同时梗阻时间短，肠管血运好，炎症水肿不明显，术中能做到肠道彻底减压和清洁灌肠者，术中吻合口符合"上空、口正、下通"条件的左半结肠癌并肠梗阻可行Ⅰ期切除吻合手术。本组37例左半结肠癌中，Ⅰ期吻合24例，占64.87%，术后1例患者于术后第9 d引流管内引流出少量肠液，考虑发生吻合口漏，经充分有效的引流，并加强营养支持治疗23 d而愈。12例术中肠道灌洗欠理想，肠管水肿明显，血供不良，肿瘤与周围组织粘连，有严重的并存病并估计难以耐受长时间手术，行分期手术。其中先切除肿瘤，近端造瘘，以后行肠吻合闭瘘10例。先行近端肠管造瘘解除梗阻，Ⅱ期切除肿瘤吻合2例。1例因术中发现肿瘤晚期广泛转移，行单纯造口。术后老年人结肠癌梗阻伴贫血、低蛋白血症者较多，常有合并病，应选用对肝肾毒性少的高效抗生素预防感染。本组有5例出现切口感染或裂开。同时，重视术后全身营养状况的改善，可选用全胃肠外营养或肠内营养，促进机体组织的修复，加强免疫功能，对预防瘘的发生亦很重要。应注意防止肺部感染，并和其他科室合作治疗合并病。

总之，随着手术及麻醉技术的提高，尽管老年大肠癌合并急性梗阻的患者大多年纪较大，具有一般情况差，晚期者多，本身并存疾病多等特点，只要术前积极充分准备，治疗方案合理，若没有手术治疗绝对的禁忌证，完全可以行外科手术治疗。

参考文献：

[1]田全忠.60例老年大肠癌合并肠梗阻外科诊治分析[J].实用医技杂志，2007，14（8）：1024.

关于中梗阻自查自纠报告篇3

【摘要】

目的 探讨输尿管镜治疗在结石致上尿路梗阻并急性肾功能衰竭的临床应用。方法 结石致上尿路梗阻并急性肾功能衰竭患者30例，病程1～5天，其中72小时内者14例。入院后急诊行输尿管镜治疗，气压弹道碎石19例，输尿管逆行插管引流10例。结果 29例于72小时内急诊解除梗阻，术后3～12天内血肌酐降至58～135 μmol/L，血BUN降至2.8～7.0 mmol/L，尿量增加，肾功能衰竭症状消失。1例输尿管打折输尿管镜碎石和置管引流失败，改为经皮肾穿刺造瘘术，术后肾功能恢复。结论 输尿管镜治疗结石致上尿路梗阻并急性肾功能衰竭是有效的治疗方法，对及时挽救肾脏功能有重要意义。

【关键词】 上尿路梗阻 急性肾功能衰竭 输尿管镜治疗

自2004年4月至2008年2月，我院共收治结石致上尿路梗阻并急性肾功能衰竭患者30例，采用输尿管镜治疗，取得满意效果，现报告如下。

资料与方法

1.临床资料

本组30例，男19例，女11例，年龄20～71岁，平均40岁。均因少尿（无尿）或（和）肾绞痛入院。有泌尿系结石史16例，先天性孤立肾3例，双侧输尿管结石15例，单侧输尿管结石对侧肾萎缩无功能6例，单侧输尿管结石对侧肾盂结石5例，双肾盂结石4例。输尿管结石位于上段7例，中下段19例，结石大小0.6 cm×0.8 cm×1.2 cm～0.8 cm×1.0 cm×2.0 cm，肾盂结石2.0 cm×2.5 cm×3.0 cm～3.0 cm×3.2 cm×4.5 cm，肾积水28例，伴发热6例，5例轻～中度贫血，4例术前曾行血液透析1次。入院时无尿12例，无尿期1～3天，平均1.92天，少尿18例，少尿期1～5天，平均3.50天。血BUN 14.50～50.2 mmol/L，血Cr 335.10～2279.30 μmol/L， 其中大于1000 μmol/L 10例，血钾大于5.5 mmol/L8例，血CO2CP 5～18 mmol/L，X线腹部平片见阳性结石影26例，B超检查全部病例均有不同程度的肾积水，输尿管扩张。

2.治疗方法

在持续硬膜外麻醉下，患者取截石位，应用F8.0/9.8Wolf硬性输尿管镜和Apl气压弹道碎石机，在医用显示器监视下，经尿道直视下进镜至膀胱，找到输尿管口，将斑马导丝插入输尿管口，采用国产MCC灌注泵水压扩张冲开输尿管口，采用“上挑法”［1］旋转镜体180度后进镜至输尿管，输尿管结石用1.6 mm冲击杆，采用Apl碎石机单发或连发击碎结石，碎石片小于2 mm，较大碎石片用取石钳夹出，术毕留置F5双J管。若术中出血视野不清、息肉包裹结石难以短时间内完成手术、输尿管被损伤穿孔、输尿管结石被冲回肾盂或肾盂结石者保留F5双J管后结束手术，肾功能损害严重者加留输尿管导管双重引流。

结 果

本组30例患者29例经输尿管镜治疗72小时内急诊解除梗阻，术后3～12天血肌酐降至58～135 μmol/L，血BUN降至2.8～7.0 mmol/L，尿量增加，肾功能恢复，1例因输尿管严重迂曲打折输尿管镜治疗失败改为经皮肾穿刺造瘘，经引流后肾功能恢复。3例术后出现发热，经抗感染治疗后热退。碎石者3～30天排尽结石，随访6～36个月未发现输尿管狭窄。

讨 论

泌尿系结石是上尿路梗阻的主要原因之一，处理不及时可致急性肾功能衰竭即急性梗阻性肾功能衰竭，是泌尿外科危重症之一。急性梗阻的患肾功能89％是可逆的，梗阻时间长短及治疗是否及时得当与肾功能的恢复密切相关，发生梗阻36小时内解除梗阻者，肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复；梗阻2周以上未能解除者肾功能45％～50％可恢复，3～4周者15％～30％可恢复，超过6周者不能恢复［2］，梗阻时间越长肾功能恢复可能性越小。所以，尽早解除梗阻，恢复尿液引流是总的治疗原则，故对急性肾后性肾功能衰竭者应行急诊外科处理。本组30例中，29例经急诊行输尿管镜治疗解除梗阻，肾功能在术后3～12天内恢复正常，有效率达96.67％。

急性肾后性肾功能衰竭往往危重复杂，患者全身情况较差，治疗风险大，处理困难，处理不当可致生命危险，治疗上应结合患者全身情况及医疗条件尽量行一期处理原发病，恢复尿路通畅。以往急诊开放手术治疗，虽可解除梗阻原因，又可进行引流，但手术创伤可加重肾功能损害，术后病死率较高。先行血液透析治疗，待病情稳定后再手术解除梗阻，但透析治疗常需较长时间才能使肾功能恢复，住院时间长，费用高，而肾脏积水的时间越长肾功能恢复的可能性也就越小。体外冲击波碎石术（EWSL）治疗急性肾后性肾功能衰竭临床上多不应用。膀胱镜下插管引流成功率低，若患者一般情况差，或结石位置不明，应先行经皮肾穿刺造瘘或开放性肾造瘘术后2周左右再行Ⅱ期手术［3］，此方法的优点是简单、可靠，不需特殊器械，技术要求不高。不足之处是没有去除病因或仅去除单侧病因，需再次开放手术治疗，创伤大，住院时间长。输尿管镜碎石、取石术具有全面准确了解输尿管内情况，同时解除双侧输尿管不同平面的结石，对输尿管侵袭性相对小、成功率高、全身干扰小、安全性好、术后恢复快，术中留置双J管能充分引流和防止肾结石下落造成输尿管再次梗阻，并为术后行ESWL做好预处理的优点，应作为处理急性上尿路梗阻并肾功能衰竭的首选治疗方法［4］。腔内碎石机有超声、液电、激光、弹道几种，激光碎石机成本高，弹道碎石机无热损伤，碎石效果好，目前应用最广。

急性肾功能衰竭患者一般情况差，尿外渗，输尿管内压高，感染等导致输尿管水肿，易出血，术中操作时视野不佳，进镜插管时易损伤输尿管，应由操作熟练者施术，充分保证视野清晰，操作轻柔，绝忌盲目或暴力操作。我们在操作中有如下体会：①应尽可能粉碎结石，一期处理原发病，但手术时间不宜太长，如术中出血、息肉严重包裹结石、输尿管裂伤穿孔，不强求原位碎石，可保留输尿管导管或双J管，保持引流通畅，解除梗阻，在保证肾功能恢复的情况下可暂不处理，待并发症纠正后再处理结石，否则应考虑血液透析或肾造瘘术。②输尿管中上段结石由于其以上输尿管扩张，在碎石过程中结石容易被水流冲回肾盂而无法碎石，为了避免这种情况的发生，在碎石时可适当抬高上身、减少冲洗水流量和降低冲击力，或用取石钳将结石拉到相对稳定处再碎石，也可用套石篮套住结石后碎石，但成本增加。③均应留置支架管，以留置双J管最佳，双J管具有良好的内支架和内引流作用，能有效地防止输尿管狭窄的发生，内引流效果好，肾功能恢复快［5］。急性肾功能衰竭时患者全身情况复杂，除强调早期诊断外，应重视防治感染，及时纠正酸中毒及水电解质失衡，维持内环境稳定。应进行全身情况的检查，评估对手术耐受力及术后肾功能恢复程度，如病情危重又无法及时解除梗阻者，以先行血液透析治疗为佳，可为手术创造条件；有明显出血倾向者先予以纠正再行外科处理，梗阻未能解除前切勿滥用利尿剂，以免加重肾功能损害，梗阻解除后可适当使用利尿剂，有利于清除有毒代谢产物，加快肾功能的恢复。

总之，应用输尿管镜治疗安全可靠，创伤小，恢复快，并发症少，不仅能及时确定梗阻原因，治疗原发病灶，解除梗阻，又可同时处理双侧病变， 是结石致上尿路急性梗阻并肾功能衰竭的首选治疗方法。

参考文献

［1］韩见知，庄乾元. 实用腔内泌尿外科学［M］.第1 版. 广州:广东科技出版社，2001，174.

［2］叶 锦，靳风烁，江 军，等.上尿路结石致孤立肾急性肾功能衰竭的治疗［J］.中华泌尿外科杂志，2004，3:152-154.

［3］吴阶平.泌尿外科［M］.第1版.济南:山东科学技术出版社，1993，614.

［4］王 风，吴 锋，梅红兵，等.上尿路结石导致急性肾功能衰竭的输尿管镜治疗(附19例报告)［J］.国外医学泌尿系统分册，2005，25:575-576.

［5］廖锦先，李剑峰.腔内技术处理急性梗阻性肾功能衰竭［J］.黑龙江医学，2006，5（30）：329-330.

急性肾后性肾功能衰竭往往危重复杂，患者全身情况较差，治疗风险大，处理困难，处理不当可致生命危险，治疗上应结合患者全身情况及医疗条件尽量行一期处理原发病，恢复尿路通畅。以往急诊开放手术治疗，虽可解除梗阻原因，又可进行引流，但手术创伤可加重肾功能损害，术后病死率较高。先行血液透析治疗，待病情稳定后再手术解除梗阻，但透析治疗常需较长时间才能使肾功能恢复，住院时间长，费用高，而肾脏积水的时间越长肾功能恢复的可能性也就越小。体外冲击波碎石术（EWSL）治疗急性肾后性肾功能衰竭临床上多不应用。膀胱镜下插管引流成功率低，若患者一般情况差，或结石位置不明，应先行经皮肾穿刺造瘘或开放性肾造瘘术后2周左右再行Ⅱ期手术［3］，此方法的优点是简单、可靠，不需特殊器械，技术要求不高。不足之处是没有去除病因或仅去除单侧病因，需再次开放手术治疗，创伤大，住院时间长。输尿管镜碎石、取石术具有全面准确了解输尿管内情况，同时解除双侧输尿管不同平面的结石，对输尿管侵袭性相对小、成功率高、全身干扰小、安全性好、术后恢复快，术中留置双J管能充分引流和防止肾结石下落造成输尿管再次梗阻，并为术后行ESWL做好预处理的优点，应作为处理急性上尿路梗阻并肾功能衰竭的首选治疗方法［4］。腔内碎石机有超声、液电、激光、弹道几种，激光碎石机成本高，弹道碎石机无热损伤，碎石效果好，目前应用最广。

急性肾功能衰竭患者一般情况差，尿外渗，输尿管内压高，感染等导致输尿管水肿，易出血，术中操作时视野不佳，进镜插管时易损伤输尿管，应由操作熟练者施术，充分保证视野清晰，操作轻柔，绝忌盲目或暴力操作。我们在操作中有如下体会：①应尽可能粉碎结石，一期处理原发病，但手术时间不宜太长，如术中出血、息肉严重包裹结石、输尿管裂伤穿孔，不强求原位碎石，可保留输尿管导管或双J管，保持引流通畅，解除梗阻，在保证肾功能恢复的情况下可暂不处理，待并发症纠正后再处理结石，否则应考虑血液透析或肾造瘘术。②输尿管中上段结石由于其以上输尿管扩张，在碎石过程中结石容易被水流冲回肾盂而无法碎石，为了避免这种情况的发生，在碎石时可适当抬高上身、减少冲洗水流量和降低冲击力，或用取石钳将结石拉到相对稳定处再碎石，也可用套石篮套住结石后碎石，但成本增加。③均应留置支架管，以留置双J管最佳，双J管具有良好的内支架和内引流作用，能有效地防止输尿管狭窄的发生，内引流效果好，肾功能恢复快［5］。急性肾功能衰竭时患者全身情况复杂，除强调早期诊断外，应重视防治感染，及时纠正酸中毒及水电解质失衡，维持内环境稳定。应进行全身情况的检查，评估对手术耐受力及术后肾功能恢复程度，如病情危重又无法及时解除梗阻者，以先行血液透析治疗为佳，可为手术创造条件；有明显出血倾向者先予以纠正再行外科处理，梗阻未能解除前切勿滥用利尿剂，以免加重肾功能损害，梗阻解除后可适当使用利尿剂，有利于清除有毒代谢产物，加快肾功能的恢复。

总之，应用输尿管镜治疗安全可靠，创伤小，恢复快，并发症少，不仅能及时确定梗阻原因，治疗原发病灶，解除梗阻，又可同时处理双侧病变， 是结石致上尿路急性梗阻并肾功能衰竭的首选治疗方法。

参考文献

［1］韩见知，庄乾元. 实用腔内泌尿外科学［M］.第1 版. 广州:广东科技出版社，2001，174.

［2］叶 锦，靳风烁，江 军，等.上尿路结石致孤立肾急性肾功能衰竭的治疗［J］.中华泌尿外科杂志，2004，3:152-154.

［3］吴阶平.泌尿外科［M］.第1版.济南:山东科学技术出版社，1993，614.

［4］王 风，吴 锋，梅红兵，等.上尿路结石导致急性肾功能衰竭的输尿管镜治疗(附19例报告)［J］.国外医学泌尿系统分册，2005，25:575-576.

关于中梗阻自查自纠报告篇4

【关键词】肠道准备风险；知情同意书；签署；医疗纠纷

作者单位：362800福建医科大学附属第一医院闽南分院区肠镜检查是个侵入性的操作，具有一定的风险。而肠镜检查风险，除了该操作可能引发的风险外，还包括肠道准备的风险，在临床实践中，知情同意书的签署通常在行检查前，由肠镜操作的医生履行告知，患者知情同意后签署。告知及签署时间的滞后，存在安全隐患。由此可能引发医疗纠纷。

1案例简介

例1 某门诊患者，女，38岁，因便秘两年，大便时干时稀，症状加重1月来我院要求作结肠镜检查。接诊医生接诊后，根据患者的病情，选择番泻叶联合洗肠粉口服肠道准备。内镜室护士接到申请单后，给予相应的肠道准备指导。检查前一天晚上9：00患者在家 根据用药方法，将番泻叶10 g加开水2000 ml泡服，30 min后患者上腹部剧烈疼痛，并吐出食物及咖啡色液体约200 ml，遂返院就诊。拟诊为番泻叶引起的消化道出血。经治疗后痊愈。事后，患者投诉院方未履行告知肠道准备风险致其消化道出血。

例 2 某门诊患者，男，20岁，腹部不适伴排便异常半年，拟行结肠镜检查。例行口服硫酸镁清洁肠道准备。检查前5 h喝硫酸镁后呕吐胃内容物一次。检查前半小时，医生例行告知其肠镜检查的相关注意及潜在的风险，患者获知这些信息后，拒绝做检查。并投诉院方没在肠道准备前告知，导致他经受口服硫酸镁所致的胃肠反应。

2思考

2.1探讨案例1，患者出现的药物不良反应，院方是否有过错。

在临床实践中，肠道准备出现严重不良反应的情况相对较少.但是可能发生。各种备肠方法的严重不良反应报道不少。临床常用的甘露醇备肠，有报道可诱发急性肠梗阻[1]，肠破裂[2]、电解质紊乱[3]、肾衰[4]等。硫酸镁也常用于肠道准备，有报道，口服硫酸镁出现肠穿孔[5]，低钠性昏迷[6]等。聚乙二醇电解质用于肠道准备可引发严重电解质紊乱。清洁灌肠致肠穿孔。上述各种肠道准备不良反应的发生，与患者的病情、年龄及备肠方法的选择有关，同时也存在着不可预知的个体差异。案例1，患者的病情不属于番泻叶肠道准备的禁忌证。番泻叶作为临床常用药物，小剂量（1.5～3 g）可起缓泻作用，大剂量（5～10 g）则可攻下，临床上还可用于胃肠出血的治疗。10 g番泻叶泡服用于导泻，发生消化道出血的不良反应临床很少发生，应该算个体差异。但患者发生的身体损害确实是由于医疗行为所造成，而且医方在肠道准备前没有履行法定的告知义务。医方因此要承担相应的责任。临床实践中，肠镜检查知情同意书是由医生履行告知，患者签署。但具体的肠道准备由护士执行落实，在患者签署肠镜检查知情同意书之前，执行肠道准备，一旦发生不良反应，护士也将面临医疗纠纷的风险。

2.2探讨案例2，肠镜检查知情同意书签署的时机是否合适所谓知情同意权是指患方对疾病诊断、治疗等真实情况的了解、被告知、选择、拒绝和同意权。

临床上，都是由肠道检查的医生在检查前的几分钟让患者签署肠镜知情同意书。在经历了肠道准备的不良反应后，让患者再来选择做或不做检查，显然时机有缺陷。由此也将增加医疗纠纷。

3建议

把肠道准备的风险降低到最低，是医患双方的共同目标。因此，肠镜检查申请，建议由有经验的专科医生决定这个检查是否必须，并根据患者的年龄、性别、病情等合理选择肠道准备方法。在此过程，将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，并在肠道准备之前签署知情同意书。如此患者有充分的时间考虑是否做此项检查。这个时机签署知情同意书，既保障了患者的知情权，也客观上记录了履行知情同意权的过程，对医患双方维护自身权益、加强医患沟通，减少医疗纠纷有重大意义。

参考文献

[1]郭明文，刘修莉.结肠镜检查前肠道准备致肠梗阻2例分析.胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（9）：808813.

[2]彭荣生.口服甘露醇致肠梗阻破裂1例.海峡药学，2009，21（9）：181182.

[3]曹亚平. 甘露醇肠道准备致严重电解质紊乱的护理启示.护士进修杂志，2010，25（7）：656660.

[4]朱晓峰.甘露醇行肠道准备术后致肾衰2例.南通大学学报（医学版），2008，28（6）：5.

[5]任捷，钱远宇，韩巍，等. 直肠癌患者口服硫酸镁行肠道准备致肠穿孔1例.中国急救医学，2009， 29（26）：573.

关于中梗阻自查自纠报告篇5

【关键词】 放射性小肠炎 肠梗阻 手术 体会

放射性小肠炎是妇科恶性肿瘤、直肠癌、男性前列腺恶性肿瘤等盆腔疾患行放疗后常见的并发症。其治疗很难通过保守治疗而愈，而应在纠正全身情况的同时选择手术治疗。我院自2001-2009年共收治直肠癌、宫颈癌等放疗后致肠梗阻21例，均经手术及病理证实，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男8例，女13例；年龄24-70岁，平均年龄46.5岁。原发疾病：直肠癌15例，宫颈癌4例，乙状结肠癌1例，前列腺癌1例。病理诊断：腺癌13例，粘液腺癌2例，腺瘤恶变2例，鳞状细胞癌4例。本组病例有12例术前、后1月均进行了放疗，9例术后1月进行放疗。放疗结束后2-8个月（平均3.7月）均出现持续性腹痛，阵发性加剧，呕吐，腹胀，肛门（或人工肛门）停止排气排便等肠梗阻症状。腹部X线透视见有阶梯状气液平面。其中11例在梗阻前有不同程度的腹泻，4例腹泻严重，日9-13次，为稀便或稀水样变。有14例在术前经过2-5次的保守治疗，最终手术解除梗阻。

1.2 方法

腹部或盆腔恶性肿瘤经过放射治疗后出现肠梗阻，其发展有一个过程，早期为不完全性梗阻，可先保守治疗，保守治疗无效后再手术。手术方式：本组21例梗阻均在回肠末端，距蛔盲部约5-85cm之回肠粘连成团，手术应行粘连成团块状的小肠袢切除吻合术或短路手术。其中6例行回肠端端吻合术，11例行回肠升结肠（或结肠肝曲）端侧吻合术，4例行短路手术。

1.3 结果

本组病例切除标本组织学检查均诊断为放射性小肠炎，16例为单纯性放射性小肠炎，3例合并肿瘤复发，2例淋巴结转移。本组手术6例行回肠端端吻合术，术后1例出现吻合口瘘，占16.7%，经保守治疗治愈，1例术后48小时死于中毒性休克，多脏器功能衰竭，死亡率为4.76%，余20例恢复良好，治愈率95.2%。

2 讨论

放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一[1]，消化系统的小肠对电离辐射最敏感[2]，即使中等放射剂量也容易导致小肠的损害，引起小肠梗阻，重者发生小肠会阴内瘘[3]，而消化道腺癌对放疗低度敏感，宫颈鳞癌中度敏感[4]，因此，当肿瘤达治疗剂量时必然引起小肠的损害。本组21例放疗过程中都有不同程度的腹泻、恶心、呕吐等消化道症状，早期的腹泻是由于小肠一过性的绒毛萎缩以及回肠末端维生素B12、胆酸吸收减少，而使脂肪吸收障碍。随着病情的发展，放疗损害肠壁小血管，使之闭塞，粘膜出血、坏死、溃疡，进而引起粘膜下至浆膜的纤维组织增生[5]，肠管粘连成团，充血水肿，表面红白相间，浆膜有点状出血及瘀斑，肠壁僵硬；重者肠壁呈乳白色，肠壁僵硬如皮革样，与正常肠管分界明显。同时加之大网膜的保护性作用及易粘连的特性[6]，最终导致肠管粘连，狭窄梗阻。转贴于 根据术中所见及放疗后发病时间，表明放疗后肠道的损害是进行性的，放疗结束而局部的病理变化并没有停止。放射性小肠炎，常在放疗2个月后出现症状，多见于放疗剂量大，治疗期间有严重腹泻者。早期梗阻为不完全性，体查时下腹部有明显压痛，触诊有柔韧感，有时可触及一境界不清的包块，根据其病史及临床特点一般不难做出诊断。特别是在放疗后出现的肠梗阻表现，临床医师容易将其归咎于原发肿瘤复发或淋巴结转移，而较少考虑放疗因素，病人失去治疗机会。放射性小肠炎并梗阻的特点:⑴放疗后肠道的损害在一定时期内是进行性的；⑵都有腹部、盆腔恶性肿瘤放射治疗或术后放射治疗的经过；⑶病变部位均在回肠末端。因此其治疗很难通过保守治疗而愈，而应在纠正全身情况的同时选择手术治疗。

放射性小肠炎并梗阻的手术方式，应根据患者的年龄、身体状况、有否肿瘤复发及广泛淋巴结转移等情况决定：梗阻部位距蛔盲部大于10cm以上者可行回肠-回肠端端吻合，小于10cm者行回肠-升结肠（或结肠肝曲）端侧吻合；本组2例行回肠-回肠端端吻合术后出现吻合口瘘，分析其发生原因：吻合口距蛔盲瓣太近（5-10cm），由于蛔盲瓣的阻挡作用增加了吻合口的压力。肠管切除范围不够。因此梗阻部位距蛔盲部距离较近者（小于10cm），应行回肠-升结肠（或结肠肝曲）端侧吻合术，以防并发症的发生。对于粘连成团，肠管固定于骶骨及盆腔内无法分开者，此时不必强求分离[7]，只将粘连的肠袢移出盆腔，检查通畅即达目的。术中肠管破裂时不要通过修补而保留肠管，尽可能快的将整个粘连肠袢游离后切除行端端吻合术，随后大量生理盐水冲洗腹腔，本组无1例发生肠瘘或腹腔感染。有报道放射性小肠炎引起梗阻者手术方式以短路为妥[3]、，我们认为，对于年龄大、全身情况差、粘连范围较大难以分开、粘连梗阻合并肿瘤复发或淋巴结转移者行短路手术，缩短手术时间，减少手术创伤，以延长患者的生命。

参 考 文 献

[1] 陈灏珠，《实用内科学》，第11版. 北京，人民卫生出版社 2004，198.

[2] 陈灏珠，《实用内科学》，第11版. 北京，人民卫生出版社 2004，806.

[3] 吴阶平，裘法祖.《黄家驷外科学》，第7版.中册北京.人民卫生出版社.1652.

[4] 吴阶平，裘法祖.《黄家驷外科学》，第7版.上册北京.人民卫生出版社，160.

[5] 梁永泽.中华放射医学与防护杂志. 1990；10：4.

[6] 吴阶平，裘法祖.《黄家驷外科学》，第7版中册北京.人民卫生出版社，1360.

[7] Morgeasten L，et al. Am J Surg 1977；134：166.

[8] 罗庆良等.中华放射医学与防护杂志. 1900；10：3.

关于中梗阻自查自纠报告篇6

关键词：结肠癌；肠梗阻；急诊手术

    长江大学附属第一人民医院慈济分院自2001年1月～2010年5月，共收治结肠癌98例，经手术病检证实，其中有35例以肠梗阻急诊收入院，将35例患者急诊手术情况进行分析，现报告如下。 1 资料与方法

1.1  一般资料：本组35例，其中男21例，女14例，男女比例为1.5:1；年龄21～78岁，平均56.3岁，≥60岁18例（51.4%），50～59岁26例（74.2%）。

1.2  癌肿部位：回盲部6例，升结肠1例，肝曲10例，脾曲4例，降结肠3例，乙状结肠7例。乙状结肠、直肠交界部2例，升结肠与降结肠、乙状结肠与直肠（相距20 cm）多发癌各1例，有2例发生癌性肠套叠，均位于升结肠，1例回盲部肿瘤梗阻并发下消化道出血，有3例复发性癌梗阻。

1.3  手术方式：35例均行急诊手术，体质衰弱者稍加纠正及早手术。手术行右半结肠Ⅰ期切除吻合12例，左半结肠Ⅰ期切除吻合9例，结肠次全切除1例，共22例，占62.9%。Ⅱ期手术行肿瘤切除结肠造口5例，剖腹控查取活检2例，姑息切除、捷径及造口术各2例，肠梗阻术中行回肠或/和结肠减压术。3例复发性癌梗阻，仅作了剖腹控查和捷径手术，肝多发转移2%，无一例能行肝叶切除。

1.4  病理类型：中、高分化腺癌12例，乳头状腺癌6例，管状腺癌7例，黏液腺癌4例，低分化腺癌6例。

2 结果

    术后33例痊愈出院，2例死亡，占5.72%，其中1例乙状结肠复发癌行乙状结肠造肾积水，死于尿毒症，1例晚期肝曲结肠癌双腔造口术后电解质紊乱死亡，术后切口感染6例，占17例，无肠瘦及其他并发症发生。

3 讨论

    结肠癌性梗阻的特点，本院自2001年1月～2010年5月共收治结肠癌98例，其中35例发生急性肠梗阻，占35.7%。 比较文献结肠癌致肠梗阻8%～21%为高，右半结肠癌梗阻（包括2例肠套叠）占梗的一半以上，比文献17.4%～34%高的多[1]。本组梗阻发病率高的原因有：①农民和无职业者24例，占68.6%，这些患者的医疗保健条件和经济状况低于有职业者；②有职业者与农民和无业者平均发病时间相仿，但年龄比有职业者增加了5岁，高龄晚期癌症增多，也有复发癌有关，本组3例复发癌首发病症状都表现为肠梗阻。

    癌性梗阻是一种慢性梗阻，病程从隐匿型起病到出现典型梗阻症状是逐渐发展而来的，初时病情多不典型，时好时坏，反复发作，当出现典型梗阻表现时，病情已很严重。由于回盲瓣的特殊解剖结构，肠梗阻是一种“闭襟性肠梗阻”右半结肠壁薄肠腔宽大，易致肠壁坏死穿孔，急诊手术不能进行肠道准备，所以左半结肠癌梗阻Ⅰ期切除和吻合，病死率可达60%[2]。而术中要选择最佳的Ⅰ型手术方案，又要不发生并发症，这就给医生提出了一个疑难课题。

    急诊手术方式及优缺点结肠癌梗阻急诊手术很多，Ⅰ期结肠切除吻合从患者的经济条件、住院时间、癌肿的预后，减轻肉体上的痛苦都是最佳手术方案。文献报道直结肠癌急诊手术者56%需作结肠造口术[3]。本组Ⅰ期手术切除吻合22例（62.9%），Ⅱ期手术5例（14.3%）晚期癌姑息手术8例（22.9%）。实际上本组除去晚期癌症8例，能切除的癌27例，Ⅰ期手术占81%（22/27），Ⅱ期手术占19% （5/27），无Ⅲ期手术病例。本组在急诊手术中均行肠减压术，小肠和结肠都扩张行小肠切开减压、结肠断端减压，从空肠向远端推挤肠内容物，尽量减压干净，以防术后肠蠕动恢复慢，而水分吸收形成干粪块，影响吻合愈合，尤其对左半结肠更要彻底减压。

    Ⅱ期手术与Ⅲ期手术各家观点不同，多数认为，Ⅱ期手术能及时切除病灶防止癌继续扩散，又预防了吻合口瘦的发生，给体质衰弱者以充分恢复的机会，不失为积极可靠的手术方式。Ⅲ期手术的缺点累积增加多次手术的病互率，住院时间延长以及不能及时根治原发病灶。结肠造瘦是Ⅲ期手术的重要措施，造瘦本身就有不少并发症，关闭造瘦口可伴有49.1%的并发症及4.2%的病死率[4-5]。所以有许多患者不能完成全程三次手术，Ⅲ期手术有被Ⅱ期手术代之的趋势。

4 参考文献

[1] 卢  欣.结肠癌所致肠梗阻的处理原则[J].中国医刊,2002,37(6):1123.

[2] 陈  涛.左半结肠及直肠癌性梗阻45例治疗体会[J].临床外科杂志,2006,14(10):1999.

[3] 徐垠摘.结直肠癌患者急诊时的危机因素[J].国外医学·外科学分册,1999,22(6):376.

[4] 易  炜.结肠癌并肠梗阻的临床诊治体会[J].吉林医学,2010,31(10):1344.

关于中梗阻自查自纠报告篇7

【关键词】肠梗阻；基层医院；非手术治疗

【中图分类号】R574【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2014）05-0355

术后早期炎性肠梗阻是外科腹部手术后常见的并发症。发病率为069%-14%[1]一般发生在腹部手术后1-3周内，系指由于腹部手术或腹腔内炎性反映等原因导致肠壁水肿和渗出形成的一种机械性与动力性并存的粘连性肠梗阻，如处理不当会出现肠瘘，短肠综合症，重症感染等严重并发症[2]。我院自2000-2007年共做腹部手术1400余例，并发术后早期炎性肠梗阻15例，全部采用非手术治疗，效果良好，现报告如下。

1资料与方法

本组病例15例，其中男性7例，女性8例。年龄23-74岁。所有病例均是术后肠胃功能恢复后又出现肠梗阻的临床表现。症状出现时间为术后5-13天。发病前手术类型，急性坏疽行阑尾炎穿孔9例。胃溃疡穿孔2例，子宫切除术1例，宫外孕手术1例，剖宫产手术1例，既往有手术史者5例。其中2例有三次手术史，所有病例都出现腹胀，呕吐8例，腹痛10例，停止排便排气12例，8例伴发烧，体温在375℃-381℃之间，X线检查，均有不同程度的肠腔积气积液表现，B超 3例有少量的腹腔积液。治疗方法：主要措施有A禁食。B持续胃肠减压。C营养不良，行胃肠外营养，维持水电解质酸碱平衡。D使用肾上腺皮质激素（地塞米松5mg，每8小时一次）疗程不超过7天，以减轻肠壁炎性反应及水肿。E择情运用生长抑素，减少消化液的分泌，减轻液体的潴留。F使用广谱抗生素加甲硝唑预防感染。G温盐水保留灌肠。

2结果

15例患者除1例自己要求转上一级医院继续保守治疗痊愈外，14例均在本院保守治疗痊愈平均12天。

3讨论

腹部手术后早期炎性肠梗阻是指腹部手术早期除因肠麻痹以及肠扭转，吻合口狭窄等机械因素造成外，90%-91%是由腹腔内炎性手术创伤所引起的机械性动力性并存的粘连性肠梗阻。绝少发生绞窄性肠梗阻[3]，多在术后1-3周内起病，长时间的手术操作，腹膜炎，腹腔积血积液和坏死组织等刺激可引起肠壁的炎性反应，导致肠麻痹，粘连不通畅造成梗阻。其中炎性反映造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因。EPISBO的临床特点：A多发于腹腔污染严重，手术操作范围比较大，腹部有多次手术史的病人，肠蠕动曾一度恢复，并有少量排气，排便。进食后又出现梗阻的症状且逐渐加重。91%发生手术后2周，以3-7天发病最多。B临床症状以呕吐腹胀为主，腹痛相对较轻。C 腹部膨隆呈对称性，触诊有不均匀柔韧感，但触及不到肠膜和肿块，肠鸣音减弱或消失。D 腹部X线 多个肠腔积气积液现象，但无极度宽大液面。E 可伴有低热，白细胞增高，但无高热，极少发生肠狭窄。目前倾向于保守治疗：因为EPISBO患者大部分是肠腔内广泛炎症导致的肠梗阻，极少发生肠狭窄。有一部分患者粘连可自然消退自愈。另一部分患者经过一段时间非手术治疗，即使梗阻尚未解除粘连明显改善故过早手术特别是术后两周内再次手术不可取。术后早期炎症重，肠壁高度水肿，肠腔压力大，粘连致密，肠管极易损伤且愈合能力差，易造成肠瘘，断肠综合症，严重感染死亡的病例，临床上早有所闻，本组病例15例经保守治疗全部痊愈。手术指征：如有白细胞升高，高热腹痛腹胀加重，局限性压痛，肌紧张，心率加快，出现肠坏死，腹膜炎现象应及时中转手术[4]。预防 操作轻柔，尽量减轻组织损伤，彻底止血，清除腹腔积血积液，防止腹腔污染。关腹前将大网膜辅在切口下方，积极防治肠腔炎症，术后早期下床活动，采用中西药结合促进肠蠕动。作为乡镇卫生院的基层医院，由于一些医务人员本人的经验相对大医院不足，加上社会对基层医院的认识不足，难免对术后发生腹部手术后早期炎性肠梗阻疾病存在误解，产生一些医疗纠纷。鉴于此，我们基层医务人员加强对早期炎性肠梗阻的认识作出正确诊断，选择正确诊疗方法，避免纠纷的发生。

参考文献

[1]黄志强，现代腹部外科学，长沙 湖南科技技术出版社1995116

[2]黎介寿，认识术后的早期炎性肠梗阻的特性 中国实用外科杂志 199818（7）：387

[3]Pick Lee RM The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction Ann Surg 1989210（2）216-218

关于中梗阻自查自纠报告篇8

结肠癌是胃肠道常见恶性肿瘤之一，老年人发生结肠癌不少见，且常出现肠梗阻，合并其他疾病，5年生存率仅为45%左右 ［1］，这类患者日益引起外科医生的重视。

1 老年梗阻性结肠癌患者临床特点

①病史长，病情重，误诊率高，高龄患者反应差。平时多有便秘习惯,易掩盖病情,对慢性不全性肠梗阻能较长时间耐受,往往出现急性肠梗阻、急腹症后才来医院就诊, 肿瘤多属晚期,部分已发生肝转移。②并存病多，术后并发症高。高龄患者多并存心脑血管疾病、慢支肺气肿、糖尿病、肾功能不全,及慢性阻塞性肺疾患等。且常合并有1种或1种以上的慢性病, 由于各脏器功能的衰退,手术风险较大，术后也易发生肺感染、心律失常、心肌梗死、尿路感染、切口裂开、切口感染、低钾血症、吻合口漏等。死亡原因则多为感染性休克、mods、ards等。

因此，对此类患者的处理难点有两方面:①长时间慢性肠梗阻致梗阻近侧肠管明显扩张,肠壁水肿、血液循环差,梗阻部位远近两侧肠管口径相差悬殊，ⅰ期切除吻合风险很大、安全性低。②肿瘤存在已久,慢性消耗使患者全身营养状况欠佳,水电解质平衡失调和肠内积粪早已存在,肠道细菌丛发生变化,细菌大量繁殖、毒素吸收增加,脏器功能受损加重,术后极易发生mods［2,3］。

2 术前诊断

老年肠梗阻患者首先要想到结肠癌的可能,为明确诊断, 应详细追问病史,仔细检查。患者可有程度不等的肠梗阻症状和体征；腹部x线摄片提示肠腔有不同程度的积气和液平；x线低压低张钡剂灌肠造影检查，显示病变结肠呈向心性或偏心性狭窄；行电子纤维结肠镜检查，可发现结肠肿瘤，对于存在不同程度的肠梗阻，只要一般情况好，仍主张行排便灌肠做电子纤维结肠镜检查；b超和ct检查对了解腹部肿块和肿大的淋巴结、肝内有无转移等均有帮助［4］；近年来开展的三维内镜及表面覆盖显像, 清楚地显示病变的腔外浸润范围、淋巴结转移、肝转移情况及恶性截断征象, 并直观立体地显示腔内不规则隆起及龛影,黏膜破坏及管腔不规则狭窄，更显示其诊断优势［5］；血清癌胚抗原值约60%的结肠癌患者高于正常，但特异性不高，对判断预后和复发有一定的帮助；有条件行pet/ct检查，对诊断很有帮助。综合以上各点，并结合症状和相关检查不难做出诊断。一旦确诊需及时手术，对于不能确诊的患者在保守治疗8～12 h后，症状体征无缓解且进行性加重者，应及时剖腹探查，以免延误治疗。

3 术前准备

外科治疗应持积极态度, 即使不完全梗阻, 保守治疗暂时得到缓解的患者也应积极准备。除了完善必要的术前检查外，还要给予持续有效的胃肠减压，并纠正水、电解质、酸碱失衡，纠正低蛋白血症，补充血容量，经静脉予以广谱抗生素。并存病是增加手术风险、危险性的主要因素,术前必须全面检查,正确评估心、脑、肝、肾等重要器官的功能,需术前准备充分,有效控制或治疗并存病,提高手术耐受性,减少术后并发症和病死率。另外，有报道中西医结合术前总攻疗法使一部分患者的肠梗阻得到缓解，由急诊手术转为限期手术，提高了手术的安全性 ［6］。传统观念把结直肠癌术后吻合口漏、感染和病死率高归因于肠内细菌和内容物污染导致的继发感染。肠道准备可以减少细菌数量,是减少感染、保证吻合口愈合、降低并发症和病死率的关键之一。目前肠道准备有机械性（清洁灌肠）和药物性肠道准备。间歇性全消化道灌洗法既能达到清洁肠道、满足手术的需要,又能缩短治疗时间、减少灌洗液用量和副作用、降低费用［7］。

4 术式选择

老年梗阻性结肠癌手术的目的：一是解除梗阻救治患者，二是争取根治性切除肿瘤。最满意的效果是ⅰ期切除肿瘤并肠道重建，但不是所有的患者都可以达到这样的效果，应在保证老年患者安全的前提下根据不同的情况选择不同的手术方式。

对梗阻性右半结肠癌, 行一期切除吻合术已形成共识。只要患者全身情况可、能耐受根治手术、肿瘤可以切除，可以考虑行ⅰ期切除吻合，以提高患者生活质量。肿瘤不能切除或不能耐受根治手术者可根据情况行近端肠造口或短路手术，解除肠道梗阻。

出于安全性的考虑，以前对梗阻性左半结肠癌的患者大部分行分期手术，但是分期手术住院时间长，患者经济压力大，且要忍受再次手术的痛苦，更有甚者易引起肿瘤的转移，失去根治的机会。目前对梗阻性左半结肠的ⅰ期切除吻合手术尚有一些争论, 由于经验的不断积累, 手术技巧的提高,在围手术期加强支持治疗及良好的护理, 使手术变得比较安全, 多倾向于ⅰ期手术。但是,一些肠壁血运较差、水肿明显，全身情况很差, 各种并发症很严重, 估计一期切除吻合有极大的风险时, 则应分期手术。对极少数病例, 即使是作横结肠造口, 有时也有极大的危险［8］。

一般情况好的左半结肠梗阻老年患者，术中通过肠道灌洗，行ⅰ期肿瘤切除加吻合术是可行的。ⅰ期手术成功的关键是避免肠瘘的发生，采用顺行肠道灌洗法，可彻底灌洗肠道。这样处理后不仅可以弥补肠道准备的不足，而且可以使扩张的肠管回缩，改善血运，利于吻合。但术中灌洗麻烦、耗时，并可能增加粪便溢出污染的机会。认为采用浆肌瓣覆盖式吻合术，可以减少肠瘘发生 ［9］。对一般情况好的左半结肠癌患者，一个有经验的外科医生是可以对其进行ⅰ期切除吻合的。当然，能否行ⅰ期切除吻合虽然与操作者有关，但更主要的还是患者自身良好的机体条件［10］，所以要遵循个体化原则，不能强行该术式。

ⅰ期肿瘤切除加近端结肠造口术不但ⅰ期切除了肿瘤，解除了梗阻，还避免了ⅰ期切除吻合易导致吻合口瘘的危险，所以对于梗阻时间较长、肠壁血运较差、水肿明显或一般情况差，不宜行一期吻合的，最好选择这种处理。术后3～6个月，再考虑肠道重建。

结肠次全/全切除术则既ⅰ期切除了肿瘤，解决了梗阻，又ⅰ期行肠吻合，避免了分期手术，同时由于不用术中灌洗，大大缩短了手术时间，增加了手术的安全性，而且切除了全部或大部结肠，避免或减少结肠癌的复发和再发，最主要的是回肠血运丰富，回结肠吻合更安全。缺点是本术式切除了过多的正常的结肠，术后患者可能大便次数增多，影响生活质量。

随着内镜及腹腔镜技术的发展，对这些患者有了更多的治疗方法。应用内镜置入自扩金属支架，暂时解决梗阻，使患者转入择期手术，再应用腹腔镜行结肠切除术，确保对患者的手术损害最小。对于那些只能行短路手术、腹壁造口姑息治疗的患者也可以置入支架，缓解症状，且后者更容易被接受。支架置入术不仅可以作为癌性肠梗阻的姑息治疗手段，而且也是一种为这类患者做好充分常规术前准备的手段［11］。

5 术后处理

①术后有效的抗炎治疗很重要，这类患者一般营养状况差，抵抗力差，很容易发生感染，一旦炎症存在，患者营养消耗多，更不利于患者恢复，增加发生吻合口瘘的可能性；②要注意纠正低蛋白血症，可输血浆或白蛋白，这不仅可以促进吻合口的愈合，也可以增强患者抵抗力，避免炎症的发生；③保持引流管通畅，引流管至少保留一周，有效的引流可以使部分肠瘘经保守治疗得到痊愈；④鼓励患者早下床活动，尽早促进肠蠕动的恢复；⑤术后应常规扩肛，以减少肠道张力，利于吻合口的愈合；⑥积极处理合并症，老年患者常合糖尿病、高血压病等，往往导致致命后果。⑦采取有效的肠外营养支持是一个非常重要的措施，围手术期营养支持,可防止或降低术后并发症的发生率和手术病死率［4，12］。

对于老年梗阻性结肠癌患者，外科治疗仍然是主要治疗手段。经非手术治疗缓解者，宜限期手术，而需急诊手术者，则要及时明确诊断，术前正确的评估和准备，尽早手术，术中严格掌握适应证，根据患者的整体情况、癌肿部位、癌肿的局部情况合理选择术式，重视围手术期处理，这类患者仍可达到满意疗效。

【参考文献】

［1］ rault a, collet d, sa cunha a, et al. surgical management of obstructed colonic cancer［j］. ann chir, 2005, 130(5):331-335.

［2］ 陈静,赵??,谢强.老年梗阻性左半结肠癌的外科治疗:附38例报告［j］.中国普通外科杂志，2006，15（9）：718-719.

［3］ 廖康恕，张家耀，吴泉峰,等.高龄左半结肠癌急性梗阻一期切除42例分析［j］.湖北民族学院学报，2006，23（2）：28-30.

［4］ 李君，陈利生.梗阻性结肠癌的外科治疗［j］.结直肠外科，2007，13（2）：130-132.

［5］ 匡玉庭，李德春，张志德.老年梗阻性结肠癌围手术期处理［j］.江苏医药，2005，31（1）：66.

［6］ 黄达仁,李光昭.大肠癌并发急性肠梗阻患者的临床特点和治疗方法［j］.中国综合临床,2005,21(5):450.

［7］ 赵平，王成锋.结直肠癌临床若干问题的探讨［j］.中华医学杂志,2006，86（2）：73-75.

［8］ 陈贤贵. 梗阻性结直肠癌外科治疗经验［j］.肿瘤学,2006,12(1):58-61.

［9］ 王永春,冯文明,陈钟秀.浆肌瓣覆盖式吻合在梗阻性大肠癌一期切除中的应用［j］.临床医学,2006, 26(2)：90-91.

［10］ caiazzo p, dipalma r, pesce g, et al. obstructing colon cancer-what’s the surgical strategy?［j］.ann ital chir, 2004, 75(4):455-460.

［11］ suzuki n, saunders bp, thomas-gibson s, et al. colorectal stenting for malignant and benign disease: outcomes in colorectal stenting［j］. dis colon rectum, 2004, 47(7):1201-1207.