妇科微创治疗真相

“拥完美身体、做完美女人”，数年前谁也不会想到如此温柔的语言能用在对某项手术操作的描绘上；“开膛破肚、刀光血影”，用这样恐怖的字眼来形容另一种手术，则又是怎样一种心态？

我们现在已经习惯了这样的视觉和心理冲击，只是当因为疾病，真的需要在“温柔“和“恐怖”――妇科微创治疗和传统手术之间做出选择时，看到的应该不只是文字上的游戏吧？

今天，你会看到游戏背后的真相。

如今，微创技术越来越多地应用于妇科疾病的诊疗。妇科微创手术比传统外科手术更精细、更准确；手术创伤小、痛苦少；治疗效果好，恢复快，因此受到患者的青睐。但是，微创手术也有一定的局限性。

扫描：常见妇科微创手术

副主任医师李斌

目前常见的妇科微创手术，主要有腹腔镜、宫腔镜、动脉介入和射频治疗等

腹腔镜手术

方法：

将电视摄像系统从脐部小孔置入腹腔，将手术视野清晰地展现在电视屏幕上，然后通过下腹2~4个0.5或1厘米的小孔，置入操作钳而施行手术。

适合诊治：

* 腹腔镜探查术、盆腔粘连松解术，用于宫外孕、不孕症的检查及治疗

* 卵巢囊肿切除术、附件切除术，子宫肌瘤剥除术、阴式全子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术、腹膜代阴道手术等。

评价：

* 手术部位切口小，患者下床活动早，无需拆线，瘢痕小，腹部美容效果好。

* 腹腔脏器干扰少，术后肠功能恢复快，发热少，进食早，体力恢复快，肠粘连少，住院时间短。

* 由于术野放大在屏幕上，可以观察到微小病灶及开腹手术难以暴露的病灶部位，因此手术更为彻底干净，手术时间缩短，出血少。

* 与开腹手术相比，腹腔镜手术对设备、技术的要求更高，对患者的选择也更严格。

宫腔镜手术

方法：

原理基本同腹腔镜，通过电视摄像系统探查子宫内情况，并进行子宫内手术操作。

适合诊治：

* 诊断不孕症、异常阴道出血、月经异常、绝经后阴道流血。

* 治疗各种宫腔及输卵管疾病，如子宫内膜息肉摘除、子宫粘连分离、子宫纵隔切除、子宫内异物取出等。

评价：

与传统的检查手段如诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影、B超检查等相比，宫腔镜检查宫内情况、镜下取活检或定位诊刮更直观、准确、可靠、彻底。能早期发现病变，提高诊断准确率，减少漏诊、误诊率及盲目治疗。

动脉介入治疗

方法：

有动脉内药物注射和动脉栓塞治疗两类，治疗时，使用微导管超选择插入病灶供血动脉，注入血管栓塞剂或化疗药物等，起到子宫动脉栓塞或局部治疗等作用。

适合诊治：

盆腔出血性疾病和妇科良、恶性肿瘤。

评价：

控制盆腔急性出血效果显著，而由于子宫和卵巢存在双套血供，治疗肿瘤的效果较局限，且易复发。

生活实例

王女士56岁，绝经后阴道不规则出血半月不止，CT检查显示：宫颈癌侵犯盆腔壁。这种情况以传统开腹手术是难以切除的，局部的填塞治疗也没有收效。于是，急行微创介入治疗――子宫动脉栓塞术，才很快控制了出血。随后，继续予以体外照射及后续放疗，并行二期根治术。现在，王女士生存情况良好。

射频治疗

方法：

在B超监视下，以射频为治疗源，采用特制的凝固刀，通过阴道直接深入到子宫肌（腺）瘤体内或子宫内膜层，通过其生物高热效应，使病变局部组织凝固、变性、坏死、溶解。

适合诊治：

子宫肌瘤（直径小于5厘米）、子宫腺肌病和功能性子宫出血。

评价：

这种新兴的治疗手段需要放射科、麻醉科、临床医生的密切配合，每次均要做好治疗与抢救的人力、物力准备，手术中有时需要反复定位，而且射频治疗烧灼时间可能较长，因此，医务人员的医疗技术和责任心是提高手术成功率的关键。

目前，广为应用的宫腔镜和腹腔镜已经可以诊治大部分妇科疾病，成为妇科微创治疗的“主力”。但是，微创手术在某些方面仍无法取代传统的开腹手术。开腹手术历经了几百年的实践检验，形成了许多经典的手术方式和手术技巧，特别是对巨大子宫肌瘤和卵巢肿瘤，盆腹腔严重粘连的处理，开腹手术仍有着不可取代的地位。

作者门诊时间：周四、周五上午

透视：常见妇科病微创治疗

不孕症

副主任医师 孙翠翔

腹腔镜检查对各项检查均正常的不明原因不孕者来说必不可少

腹腔镜手术不是诊治不孕症的首选方法

自从腹腔镜检查成为女性不孕症常用的诊断方法之一，并显示出痛苦少、诊断率高的优势后，很多不孕症女性对腹腔镜检查青眼有加，有的甚至在初诊时就要求接受这项检查。然而，腹腔镜检查虽然“微创”，却仍属于一种创伤性手术，有其特殊的手术并发症，如穿刺损伤血管、胃肠、气体栓塞等。由于其手术的特殊，对患者的心肺功能要求较高。而且，腹腔镜设备昂贵、操作较复杂，对手术医师也有很高的技术要求。此外，腹腔镜术前有时难以估计手术时间，特殊情况下还需要在术中转改为开腹手术。凡此种种原因，使腹腔镜手术的指征和禁忌证比开腹手术要求更严格。所以，腹腔镜检查并非不孕症患者的首选诊断和治疗方法。不孕症女性应按不孕症诊治程序，即先简单后复杂的规律进行诊治。

必须靠腹腔镜来诊治的不孕：

* 原因不明性不孕症

* 子宫内膜异位症、手术后粘连

* 子宫输卵管碘油造影6个月以上仍未妊娠。

* 排卵障碍性不孕症：如多囊卵巢综合征等??

* 有输卵管炎症致粘连、阻塞、积水

* 输卵管整形术后仍不孕

* 子宫畸形??

* 需施行助孕技术（人工授精、试管婴儿）前的盆腔情况诊断?

在施行腹腔镜检查的同时，还可行多项治疗，如子宫内膜异位症的病灶电凝或内凝术、输卵管粘连和积水的分解和造口术，多囊卵巢的多点穿刺术，以增加受孕的机会。???

作者门诊时间：周四下午、周五全天

卵巢肿瘤

副主任医师胡卫国

卵巢肿瘤的微创治疗很乱

介入治疗更适合恶性卵巢肿瘤的辅助治疗

大医院没有将射频技术运用在卵巢肿瘤的治疗中

目前，社会上一些不规范、纯粹以盈利为目的的小医院，片面夸大凝固刀、电极刀等微创技术的作用，在报章、杂志、电视上大做广告，造成了妇科领域微创手术治疗的极大混乱。比如，对微创技术美其名曰“不开刀、不住院、无痛苦、恢复快”“保全卵巢、子宫，做个完美女人”等等；对传统的手术方式，则以“开膛破肚、刀光血影”等文字极力“妖魔化”，增加患者的恐惧感。这样的做法确实招揽了患者，却使部分盲目轻信的女性接受了不恰当甚至完全错误的治疗，甚至延误了治疗，造成无法弥补的损害。在妇科微创治疗中，卵巢肿瘤的治疗恐怕是问题最多的。

关于卵巢肿瘤

卵巢肿瘤是常见的妇科病之一，单卵巢良性肿瘤就有几十种分类，有时还需与子宫肌瘤、输卵管肿瘤、输卵管积水、包裹性积液等鉴别。卵巢肿瘤中恶性者占10%，由于卵巢位于盆腔深部，往往早期不易被发现，发现时约60%~70%已属晚期，虽经手术、化疗、放疗、中药等积极治疗，其5年生存率仍徘徊在30%~40%，因而卵巢肿瘤的规范治疗十分重要。

与传统手术相比，腹腔镜手术治疗卵巢肿瘤，具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点，但是这必须要有人才和设备的前提保证。

近几年，有人尝试动脉介入治疗卵巢肿瘤。但是，介入治疗时无法获得病理标本，而且如果血管栓塞范围过大，对子宫、卵巢的远期功能有相当妨碍。所以，介入治疗卵巢肿瘤一定要严格掌握适应证。一般地说，介入治疗更合适在患者已被确诊为卵巢恶性肿瘤，且属比较晚期或复发后无法手术时，做为化疗、放疗的一种补充辅助治疗。

目前广告做得很多，似乎引领妇科微创领域“时尚”的“高科技、般空、导航、国内领先、国际一流”技术，比如射频、凝固刀、电极刀，治疗卵巢肿瘤时有个致命的缺点：无法获得病理标本，有可能造成恶性肿瘤被误诊误治的严重后果。即使对于良性卵巢肿瘤，由于肿瘤的大小、性质不同，该技术也很难真正做到“彻底治愈”。由于缺乏经验、操作不规范，临床上还有在治疗过程中出现影响周围脏器，发生肠穿孔、盆腔广泛粘连、急性腹膜炎、盆腔炎等情况。事实上到目前为止，上海乃至全国大的三甲医院或妇产科专科医院均没有将该“新技术”运用在卵巢肿瘤的治疗中，也足以从另一方面证明它的确存在相当的不足。

生活实例

刘女士45岁，两天前因“卵巢肿瘤”在某医院行电极刀微创治疗，术后第二天即出现高热、腹痛，在外院抗炎治疗无效。急诊剖腹探查发现：小肠穿孔、腹膜炎。经小肠部分切除+小肠吻合+一侧附件切除术后，才没有导致更严重的后果。

特别提醒

* 坚持每1~2年进行定期妇科普查。

* 如发现问题，应去正规、大型的妇产科专科医院或综合性医院的妇产科接受诊疗。

* 如需手术，可以提出微创治疗的要求，但如医生认为要求不合理，则应放弃，不要盲目追求微创。

作者门诊时间：周一、周五上午

子宫内膜异位症

副主任医师朱芝玲

有手术史、有盆腔粘连的内膜异位症患者不适合腹腔镜治疗

腹腔镜治疗前要明确自己的要求，和医生一起选好术式

子宫内膜异位症（内异症）的治疗以手术和药物为主，手术切除异位内膜病灶迄今仍被认为是最佳的治疗方法，术后辅以药物治疗。腹腔镜不仅可以发现早期的内异症病变，还可同时进行镜下治疗，避免开腹手术之弊和盲目用药延误病情。但是，腹腔镜手术也并非适合所有的子宫内膜异位症患者，如果既往有手术史、估计有盆腔粘连的患者，为避免术中发生脏器损伤，还是以传统手术更安全。

合适接受腹腔镜治疗的内异症患者，根据不同的情况所选择的术式也不同：

年轻、未生育的患者：手术尽量切除内膜异位灶，但保留子宫及双侧、一侧或至少部分卵巢。常施行的手术有卵巢巧克力囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、盆腔点状内膜异位灶灼除术，同时可行输卵管整形及通液术。

45岁以下、无生育要求的重症患者：将盆腔内病灶及子宫予以切除，以免子宫内膜再经输卵管逆行种植和蔓延到腹腔，减少术后复发，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢，以维持术后患者的卵巢功能。术后应加用药物治疗。

45岁以上、近绝经期的重症患者：把子宫、双侧附件（输卵管、卵巢等）及盆腔内所有的内膜异位灶予以切除，这种根治性手术后可不再用药。

腹腔镜、开腹手术哪个经济

腹腔镜手术设备比较昂贵，而且需要一次性的耗材，因此手术费用比开腹手术要多。但腹腔镜手术住院时间短、输液时间少，所以总住院费用比开腹手术多得有限。腹腔镜术后，患者能很快重返工作岗位，因而具有更好的社会经济效益。

子宫肌瘤

姜桦

不要因为“微创”而提前对子宫肌瘤开刀

对无症状小肌瘤的最好“治疗”仍是密切观察

子宫肌瘤微创手术包括主要有腹腔镜手术、宫腔镜手术等。其中，宫腔镜子宫肌瘤挖除术适用于小于7厘米的粘膜下肌瘤，突向宫腔4~5厘米的肌壁间肌瘤，小于3毫米的宫颈肌瘤；腹腔镜下子宫肌瘤切除术适用于10厘米以下的浆膜下肌瘤及突向浆膜面的肌壁间肌瘤。

此外，目前介入治疗和射频消融术在子宫肌瘤的治疗中运用也较多。

介入（子宫动脉栓塞术）适合治疗血供丰富的粘膜下肌瘤及肌壁间肌瘤，与传统手术根治方法比较，子宫动脉栓塞术在局麻下即可施行，不需开腹，既满足美容要求又可以保留子宫。多发性子宫肌瘤可同时治疗，也可以反复多次治疗。治疗后1~2周后即可恢复正常生活，一般术后3个月肌瘤缩小35%-45%，12个月缩小90％以上，甚至全部消失；术后第2~-3个月，经期及经量开始恢复正常。

射频消融术适应治疗各种类型的、直径在5厘米以下的子宫肌瘤，包括多发性子宫肌瘤、粘膜下肌瘤等。治疗时，在腹部B超监视引导下将射频源经阴道、宫腔介入到中。启动系统的治疗开关后，射频消融刀不断发射电磁波，使肌瘤组织自身发生不可逆凝固变性坏死。

上述微创技术治疗子宫肌瘤有各自的适应症，而且都要求有熟练技术的医生来操作，患者一定要到有经验、有条件的正规机构接受治疗。术后，患者需密切随访，因为微创治疗子宫肌瘤有一定的局限性，如介入治疗有一定的复发率，射频治疗可能不彻底等。如果子宫肌瘤巨大（10厘米以上），或者估计有盆腔粘连等情况，则不能勉强追求美容、无痛的微创治疗，否则将与微创手术最快、最好地治愈疾病的终极目标背道而驰。