中心静脉导管堵塞的预防与护理进展

摘要：本文对PICC堵塞的原因和预防进行了综述，采取多方面的综合护理措施能有效防止导管堵塞，利于患者治疗的顺利进行，减轻患者痛苦。

关键词：PICC;堵塞;原因;预防

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0024-02

经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally insertedcentral catheter,PICC) 是一种从周围静脉导人且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，它为患者提供了一条无痛性的静脉输液通道，现已广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养，新生儿及长期输液的患者等等。随着广范的临床应用,导管堵塞已是PICC 置管后主要的并发症之一［1］,它不但影响治疗的顺利进行,还增加护理的工作量。近年来,护理同仁们对PICC 导管堵塞的预防及处理进行了大量的研究和临床实践,现将此方面的护理研究进展综述如下。

1 导管堵塞的判断

1.1 PICC导管堵塞的表现:PICC导管堵塞的表现输液速度减慢或停止,静脉推注时阻力大或无法推注,抽不出回血[2,3]。导管堵塞还可出现穿刺部位渗液,置管肢体局部潮红、肿胀,远端可出现血循环障碍;若堵塞导管的血凝块脱落发生栓塞,可使受累部位组织或器官缺血、功能减退,甚至组织坏死并出现相应临床表现[4]。

1. 2 PICC 导管阻塞的病理和诊断:导管在接触血液后形成纤维蛋白,纤维蛋白在导管头部形成一个囊,即纤维蛋白鞘,纤维蛋白鞘所形成的鞘套包裹导管头导致了回抽性堵塞,这种堵塞表现为不干扰输液,但抽不出回血[5]。通过荧光造影可确定导管鞘套的存在[6]。

2 导管堵塞的原因

2.1 血栓性堵塞:PICC 导管较长,长期漂浮在血管中,会对正常血流产生影响,形成涡流而产生微血栓[7]。导管内纤维蛋白堆累或腔被血液凝块造成堵管。患者活动,咳嗽、便秘让静脉压力增大,血流反流至导管,血液凝固堵管。输液过程中更换药物不及时,未及时封管或封管方法不对，不彻底冲管使纤维蛋白成层状累积,造成管腔狭窄或堵塞[9]。

2.2 非血栓性堵塞:输注高营养溶液,如:脂肪乳、氨基酸、人体白蛋白等液体时,因其分子颗粒大,黏稠性高,输液速度减慢,故容易黏附在导管腔内导致堵管;甘露醇易结晶,造成晶化堵塞[12]。使用非配伍药物时未彻底用生理盐水冲洗,致药物沉淀堵塞导管[10]。

2.3 护理人员操作不当:护士操作不当同样会引起堵管：① 正压封管操作不正确，造成血液反流，引起导管堵塞。②封管液的浓度配制不合适，封管液量少。③输液时，更换液体不及时，血液反流，造成堵管。④经PICC 采血后，未彻底冲管，造成导管堵塞。⑤导管打折或受压。天气炎热时，患者出汗多，使固定导管的3M 透明敷贴固定不好，使导管打折; 昏迷患者翻身时压迫留置导管的肢体;在置有导管的肢体上部使用血压袖带或止血带，使导管受压，输液暂时停止，引起堵塞。⑥间断输液患者没有定期冲管、正确封管而造成堵管[8]。

3 导管堵塞的预防

导致导管堵塞的相关因素很多,而一旦导管完全堵塞就不易再通,因此导管堵塞重在预防,而预防导管堵塞的关键在于:加强人员培训,成立导管穿刺及维护方面的技术指导、质量控制小组,以监控PICC 使用的各个环节。

3. 1 导管的选择及置管过程注意事项

3. 1. 1 选择带阀的导管:Hoffer et al.[13]研究表明,带阀导管组的堵塞率低于普通导管组堵管率。并尽可能选择小型号、良好材料的导管,以减轻导管对血管壁的损伤。

3. 1. 2 为预防和减少穿刺对血管的损伤,应尽可能选择管径粗,静脉瓣少的贵要静脉;穿刺时动作轻柔、准确,力求一次成功;送管时不要过快过猛,要密切观察患者的变化,如前进中有阻力时,可适当调整手臂的方向及高度,不可强行插入;穿刺成功后立即冲管,预防管腔内血栓形成[14]。

3. 2 导管的维护

3. 2. 1 输液时要加强巡视,防止因输液瓶内液体滴尽、调速器关闭、输液泵停机等致血液返流入导管[5]。留置导管期间应注意观察穿刺点皮肤情况,定期测量臂围,询问患者有无不适感[14]。

3. 2. 2 对血液黏度高、肺部感染并发咳嗽以及便秘、导管腔较细输液不畅者,最好使用输液泵,以防止静脉压增高造成血液返流[15]。

3. 2. 3 常规冲管及封管:正确的冲管方法是置管成功后立即用肝素钠稀释液脉冲式冲管等［1］，输注粘稠度较高的液体及血制品后,要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管;输液穿刺肢体制动,可减少对血管的机械性刺激,以免损伤血管内膜;穿刺完毕后以无菌透明贴固定,便于观察穿刺点,及早发现静脉炎,透明贴不粘或被污染时应及时更换[17]。在静脉用药前后,应采用10～20ml 生理盐水以脉冲方式冲管(即推注时一快一慢),使冲洗液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁。如导管接头是肝素帽,则在注射最后0. 5～1. 0 ml 时,边推活塞边撤注射器,以达到正压封管[14]。对于长期不输液的患者,应每星期用肝素盐水或生理盐水脉冲式冲管和正压封管1次。定时冲管（2d或3d一次）和更换肝素帽（15d更换一次）[19]采用的肝素稀释液浓度为25U/ml[16]。封管期间,如置管侧肢体受压过久,可使静脉压力升高,引起血液返流,要追加封管1 次,防止导管堵塞[18]。

3.2. 4 使用高浓度液体的冲管及封管:在应用TNP、氨基酸、脂肪乳等高浓度、高渗、高pH值、高刺激性的药物前后及输血前后,应及时冲管,以免损害硅胶导管,以及部分药物沉淀于导管中[16]。输注高浓度高渗性高pH 值液体以及高刺激性药物上液体输注完毕,应用20ml生理盐水冲管后,再行封管[12]。如连续输注高营养液(包括血制品) 或甘露醇超过2周后,每周应使用0. 1mmol/ L的碳酸氢钠2ml 冲洗管腔1次,以分解磷酸盐沉淀[20],减少导管堵塞机会。

3. 2. 5 注意药物之间的不相容性，合理安排输注液体的顺序:冯灵等[20]认为当怀疑导管阻塞时应首先检查外部因为利患者，排出机械性导管阻塞，再以10ml注射器回抽或稍加推注，以检查导管尖端是否紧贴血管内壁，对脂肪乳剂堵塞导管可用70%乙醇再通法，因血栓堵塞导管可用稀释的肝素液或尿激酶溶栓。

3.2.6 在开放式输液中，出现滴速较慢或停止时，可用无菌注射器回抽小血栓或局部注入含肝素钠的生理盐水5ml封管30min。以刺激血管内皮释放纤维溶解活化素促进纤溶，如仍不通常，再考虑拔管[21]。

3. 3 导管堵塞的药物防治

3. 3. 1 恶性肿瘤患者无出血倾向者,可给予阿斯匹林、丹参服用。有研究发现,小剂量华法令可以使PICC置管的静脉血栓发生率从38%降到10%[23]。

3. 3. 2 长期留置(或高血黏):PICC 导管的老年患者,使用低分子肝素5000U,每12 小时皮下注射1次,可防止血栓,减少导管堵塞[12]。

3. 3. 3 对血黏稠度高可口服丹参滴片,静脉滴注香丹针剂活血化瘀,还可口服肠溶阿司匹林以降低血黏稠度,从而减少导管堵塞的发生[24]。

3.4 护理人员的专业技术培训:护士应掌握各种药物的给药知识和给药方法,认真履行药监职责,注意药物配伍禁忌,及时彻底冲洗导管;使用恰当的封管液,使用快慢结合的脉冲式封管动作和正压封管; 同时要提高穿刺技术,减少反复穿刺引起的机械性损伤[22]。