小儿病毒性心肌炎的鉴别诊断

中图分类号：R542.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）04-0104-02

最近文献认为，病毒性心肌炎有增加之趋势。在Gore及Sapher所作的40000例尸检中有1402例（占3．5％）为心肌炎，而属于病毒性心肌炎则只占小部分，即占全部尸检的0．38％或心肌炎的10．7％。说明病毒性心肌炎须与其他原因的心肌炎进行鉴别。Noren等报道儿童组织学心肌炎发病率为5．2％，Stevens等也指出了在英国男性（18～50岁）无症状的局灶性心肌炎为5％。后两种最可能的原因为病毒性。由于诊断上困难（病情悬殊，组织学及病原学诊断的复杂与需要时间），病毒性心肌炎的诊断应先着手于排除其他须鉴别的疾病。

在考虑诊断与鉴别诊断时，病毒感染的流行病学有一定帮助。除了由循环系统引起之临床表现外，应注意其他器官有无异常表现，以确定心脏表现是孤立的或作为一个周身性疾病的一部分。从心脏本身来讲，则更应考虑心肌炎以外的其他疾病，或其他病因引起的心肌炎。这一点，非常重要，因为涉及到有无特殊治疗及预后的问题。患儿的年龄在鉴别诊断上也有重要参考价值，此外，应注意询问家族史及遗传学史。在鉴别诊断中应抓住重点线索，包括心功能不全，心律失常，心脏增大，心电图ST―T异常，心肌酶谱及抗心肌抗体以及神经系统异常表现等多方面。现按病因及常见与否分别叙述如下。

1 其他原因所致的心肌炎

各种原因引起之心肌炎极为多见，仅叙述几种常见者。

1.1 风湿性心肌炎

典型急性风湿热与病毒性心肌炎鉴别不太困难，但在非典型病例则应注意以下几点：①前驱感染在风湿性心肌炎时与风湿热发病都有一个间隔，常在2～3周至1个月之间，而病毒性心肌炎则较近，常在发热未退时即开始出现心肌炎的临床表现。如果有胃肠炎及肌痛的症状更有利于病毒性心肌炎的诊断：②心脏体征方面在风湿性者常为全心炎，尤其是心内膜炎症表现比较突出，出现二尖瓣器质性杂音，病毒性者则多在心脏极度扩大时产生相对性二尖瓣关闭不全之杂音或者在极少数情况下因炎症侵及肌导致器质性二尖瓣关闭不全才可有杂音，③心电图方面风湿性以传导障碍或Q―T间期延长多见，而病毒性则以异位期前收缩或ST―T改变较多见：④血沉在风湿性者增快较明显，而病毒性者增快不显著。

1.2 肺炎支原体性心肌炎

可以合并于支原体肺炎的过程中，可能肺炎表现不明显，但心肌炎表现比较突出，由于肺炎支原体感染有特殊治疗，故应将其鉴别出来早日开始抗感染治疗。除一般临床特点及病原学检查外，后者必须有相应的实验室设备，很有价值的检查是支原体性心肌炎表现血沉显著增快（可高到第1小时100mm或以上）及血清冷凝集试验强阳性。最近一般直接查血清中的支原体抗体。

1.3 胶原性疾病

最常引起心脏病变者为系统性红斑狼疮．其特点为常伴有心包炎，其次为类风湿。可在全病程中任何时候合并心肌炎，甚至引起心力衰竭，也较多出现心包炎现象并多在晚期明显，其他胶原性疾病也可引起心肌炎。鉴别重点应注意各病的临床特点及因自家免疫反应而引起的阳性实验室所见，最后可通过皮肤病变活检加以证实。

2 心内膜心肌病

应该与之进行鉴别的主要为心内膜弹力纤维增生症及充血性心肌病。前者小婴儿多见，而后者则学龄期以后的儿童多见。其共同特点为：①多同时有较严重的充血性心力衰竭，但病毒性心肌炎则并非每一例都可发生，而发生者占较少数，②前两者心脏增大与心衰呈比例，而病毒性心肌炎心脏即使有扩大也不如前两者明显：③心内膜心肌病T波常呈缺血性改变，常有左心室肥厚，但病毒性心肌炎则为非特异性ST―T变化多见，出现心肌损伤型或梗塞型变化者虽有报道但属少见。心血管造影及心内膜活检或有较大价值，但非临床所能普遍采用。肥厚型心肌病有典型超声心动图所见，且有时有家族趋势，可帮助鉴别．心内膜弹力纤维增生症超声可见心内膜增厚。

3 先天性心脏病

一些非青紫型及杂音不明显的先天性心脏病有时可被误诊为病毒性心肌炎。如房间隔缺损，轻度肺动脉瓣狭窄，常因合并不完全性右束支传导阻滞及Ⅰ°房室传导阻滞而误诊为病毒性心肌炎。除一般临床鉴别外，二维超声心动图及多普勒技术为重要的鉴别方法。某些先天性心脏病如主动脉瓣狭窄等，有时可引起心前区痛，但一般鉴别不难。

4 先天性冠状动脉畸形

临床上不多见，但最容易误诊。先天性左冠状动脉起源于肺动脉可在极小婴儿引起症状，表现为因心绞痛而发生阵发性哭闹，心脏增大以及心电图出现心肌缺血或梗塞表现。但在轻型的冠状动脉异常，如左冠状动脉起源于右冠状窦以及冠状动脉位于心肌内时，前者可因扭曲，后者可因心肌收缩而引起冠状动脉内血流灌注减少，发生心肌缺血的表现，轻者可有反复心前区疼痛，重者可引起猝死。在梗塞累及肌时可引起急性二尖瓣关闭不全。在鉴别诊断上应重点抓住心前区痛及异常心电图。确诊则需超声心动图主动脉根部或选择性冠状动脉造影。在此特别提出，皮肤粘膜淋巴结综合征或川崎氏病，可同时合并全心炎。据有的作者统计，约50．6％的病例在起病后3周内发生心肌炎，约13．9％可发生冠状动脉瘤。此病有其独特临床表现。另外应注意血沉增快及血小板增多，心电图常出现P-R间期延长，非特异性ST―T改变及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波。

5 先天性传导系统异常

包括家族性或非家族性病例，如先天性房室传导阻滞，Ⅰ°～Ⅲ°都可见到。但在Ⅱ°以上时由于心肌收缩次数减少，代偿性加强，可引起Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音且心脏有轻度增大，极易误诊为病毒性心肌炎。家族性房室传导阻滞可见于房室传导系统任何部位，且程度不同。至于先天性病态窦房结综合征（表现为阵发性快速性与缓慢性心律失常），先天性Q―T间期延长及预激综合征，都曾初诊为病毒性心肌炎，后经深入细致检查而确诊。由于这些疾病有的逐渐进展，最后需按装起搏器以防猝死。有的可经经皮导管介入性治疗（射频）或外科手术治愈（如合并阵发性室上性心动过速的预激综合征），故应进行确诊并密切随诊。

6 心脏肿瘤

小儿时期心脏肿瘤的临床表现或者因心房或室壁肌肉受累而发生各种心律失常，或者由于心腔内肿物充盈而产生心室流入腔梗阻。作者曾遇到1例心脏肿瘤引起多发性室性期前收缩而误诊为病毒性心肌炎，经二维超声心动图检查而明确诊断。婴儿时期以心肌良性横纹肌瘤多见，其次为畸胎瘤。在儿童时期最多见者仍为横纹肌瘤，其次为粘液瘤及纤维瘤，恶性肿瘤少见。横纹肌瘤有1／3病例可合并结节性硬化，患儿有痴呆等表现。如遇到心脏增大或心律失常合并有神经系统异常表现者应警惕心脏横纹肌瘤的可能。

7 其他

虽然临床方面可有许多问题须与病毒性心肌炎鉴别，但无法一一加以叙述。例如植物神经系统功能不平衡或不稳定可导致Ⅰ°甚至Ⅱ°房室传导阻滞及T波异常：先天性二尖瓣脱垂可引起各种室上性及室性心律失常，周身动静脉瘘可引起心脏扩大，但心前区无明显杂音，多发性大动脉炎时肾动脉狭窄引起的高血压及充血性心力衰竭，都可误诊为心肌功能不全。但是，如果一丝不苟地详细询问病史，细致而全面地查体包括必要的检查，都可以找出线索。如果从理论上再加以探索，最后经过特殊检查几乎都可以明确诊断。