浅议急性呼吸窘迫综合征的治疗

中图分类号：R714.253 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）04-0099-02

ARDS自1967年首次报道以来，已在人类进行了大量研究。其低氧血症、肺顺应性降低和肺浸润等特点已被充分认识。尽管呼吸支持疗法不断改进，病死率仍在50％以上，目前支持疗法仍然是ARDS病人的主要治疗方法之一，其目的在于缓解呼吸衰竭，纠正低氧血症和治疗先驱疾病。缓解呼衰为治疗先驱病争取时间，治疗先驱病为恢复有效气体交换争取可能性，二者兼顾不可偏废。

1 纠正低氧血症

低氧血症是肺泡陷闭、通气不足、通气血流比例失调、肺内静动脉分流等的后果。因此治疗的根本措施是促进肺泡扩张和积极氧疗。我们对早期轻症患者先让其吸入0．5以上浓度的氧，以维持PaO2在7．98kPa。高浓度（>0．5）持续给氧会加重肺损伤，低浓度会导致支气管痉挛并促使损伤肺发生纤维化，因此须注意吸氧浓度（FiO2）。ARDS病人常呈现重度低氧血症和肺顺应性重度降低，对吸氧治疗往往无效。如果FiO2为0．5，而PaO27．31kPa，即应使用呼吸道持续正压吸氧（CPAP）。如经CPAP吸氧后PaO2仍7．98kpa同时保持足够的心排出量为最佳PEEP。有人认为能达到最大肺顺应性的压力为最适宜PEEP（见附注）。也有人认为把肺内分流率（QS／QT）减少到心输出量的15％以下为最佳PEEP。机械通气以采用容量型呼吸机为宜。潮气量与PEEP压力有一定关系，潮气量以10～15ml／kg为宜，PEEP压力开始可用0．294～0．490kPa。FiO2维持在0．3～0．5。如PaO2仍0．6，2～3天通常可发生氧中毒，≤0．4则可避免氧中毒。如果FiO21．47kPa，PaO2

膜肺曾被用于治疗ARDS，获得较好效果，但后来的对照试验表明它并不优于传统的IPPV而被放弃。

2 维持合适的液体平衡

血管内净静水压和净蛋白渗透压异常是肺组织液体失衡的重要原因之一。为了维持合适的液体平衡，保证有效的血流灌注，使肺内水份的积聚减少到最低限度，需要一个最低的楔压和与之相适应的正常心输出量，为此应适当控制液体量。因ARDS急性期患儿毛细血管通透性很高，输入胶体分子可很快进入肺间质，提高间质胶体渗透压，加重肺水肿，故多数人主张急性期不宜输入胶体液。补液以糖盐水为主，后期为提高血浆胶体渗透压，以回收血管外水肿液，应考虑补充胶体成份（血浆或白蛋白）。其输液量应视病人具体情况而定，如有条件可用超声多普勒或其他方法监测心功能，以控制输液量。由于周围动脉压和中心静脉压不能反应肺毛细血管内的静水压，因而有人使用Swan-Gang漂浮导管测定肺毛细血管楔压、混合静脉血氧张力。以及热稀释法测定心输出量，帮助观察ARDS血液动力学改变，以决定治疗措施。如在补液时发现楔压上升超过正常范围，而又不能有效地维持正常血压时，应考虑使用升压药物。如有水潴留时应及时使用利尿剂，以降低血管内压力和增加血管内张力。利尿还可以相对提高血浆蛋白浓度，有利于间质水肿的回收。利尿后血容量不足时可考虑应用白蛋白。此外，ARDS多以呼吸性酸中毒为主。措施在于保证呼吸道通畅。如果为失代偿性呼酸，可使用三羟甲基氨基甲烷（THAM）纠酸。如果伴有代酸，可用碳酸氢钠和THAM各半纠酸，同时注意血气监测。

3 肾上腺皮质激素的应用

肾上腺皮质激素可抑制血小板聚集，抑制补体诱导的粒细胞积聚，使粒细胞解聚，从而防止肺毛细血管床的微栓塞，并且抑制磷脂酶A2，以防止具有血管活性的激肽、肽类和花生四稀酸代谢产物的释放。还能抑制肺纤维化反应。实验发现，注射内毒素前给予激素，能防止血管通透性增强。有人对ARDS病人静脉注入放射性同位素标记的白蛋白，证明甲基强地松龙（MPSS）确可减少白蛋白从血清中进入水肿液的数量。据此对感染早期的病人宜使用治疗剂量的MPSS 30mg／kg或磷酸地塞米松3mg／kg。另外，应用非类固醇类抗炎药布洛芬，可阻断C5a与粒细胞表面受体的结合，从而抑制粒细胞聚集和从外周血移位于肺血管床内，同时可防止补体激活产物诱导的毒性氧基的产生与释放，以减少肺损伤。

4 肝素的应用

血流缓慢或停滞，可诱发血栓形成，然后血栓分解释放出血管活性物质，损伤肺泡毛细血管内膜及肺泡组织，造成肺栓塞症。抗凝剂可改善局部或全身循环，小剂量肝素能使ARDS患者肺栓塞的并发症减少。如果没有特殊的禁忌症如出血（素质）倾向或出血性损伤、头颅损伤或严重的肝脏疾病等，小剂量肝素是安全的，一般可常规每次使用1mg／kg，每日4～6次。

5 表面活性物质的代替疗法

肺表面活性物质（PS）的异常，可能起因于PS合成障碍，也可能只是肺损伤的一个表现，不过PS系统在ARDS中受到损伤是人们公认的。Petty等曾对死于ARDS的患者进行过尸检，发现与正常人相比，肺灌洗液的最小表面张力稍有升高。Hallman等发现，ARDS患者PS的最小表面张力均在2Pa（20dyn／m2）左右，明显高于正常对照组。1980年日本的Fujiwara等首次用PS治疗10例NRDS患儿成功以后，使PS替代疗法受到普遍重视。以后有人提出用PS来治疗ARDS和其他呼吸系统疾病。并认为PS能增加肺的顺应性，减少呼吸功，维持肺泡稳定性，促进肺水的清除，降低前毛细血管张力，逆转表面张力，对肺泡上皮细胞有保护作用。替代疗法虽已有20年历史，但成功的例数不多。从目前经验看，以盐水为媒介的悬浊剂效果最好。超声雾化在动物实验中有效。目前多采用气管插管缓慢滴入法，同时转动。使其在肺内均匀分布。剂量以50mg脂类／kg最适当，加大剂量并不会使作用加强。用药时间以早为好。目前我国重视PS系统研究的人越来越多，相信开展外源性PS替代疗法治疗NRDS、ARDS，将会促进临床医学的发展。

6 其它药物疗法

针对ARDS病理生理学结局进行的治疗亦可能有效。血液动力学证明增高的肺血管阻力对ARDS不利。硝普钠、硝酸甘油、654―2、酚妥拉明和酚苄明等，能降低肺血管阻力、平均肺动脉压和右室后负荷，也可降低全身血管阻力、平均动脉压与基础右室灌注压。PGE1是有效的肺血管和系统血管扩张剂，能使右室后负荷降低，血流量增加。常用剂量为0．025mg／kg•min，共30分钟。前列环素（PGI2）也有扩张血管和抑制粒细胞积聚的作用。血管活性肠肽能对抗白三烯的某些效应，治疗上有一定作用。炔羟雄烯异恶唑（Danagol）具有提高血清蛋白酶抑制活性的作用，对ARDS患者或许有益。血小板凝集抑制剂苯海拉明（H1受体阻断剂）可预防因FDP（碎片D‘FgD’）浓度增加诱发的ARDS．

另外，游离根清除剂N-乙酰半胱氨酸，过氧化氢酶、过氧化物歧化酶等可防止粒细胞释放游离根所造成的肺损害。MPSS、消炎痛、抗淋巴细胞球蛋白和尿激酶等，具有抑制实验动物肺纤维化的作用。羟脯氨酸可防止肺胶原蛋白增多，并能降低胶原蛋白的机械硬度。

7 先驱疾病的治疗

ARDS是由不同先驱病引起的．文献介绍ARDS常合并发生在一些严重疾病，如休克、败血症、战伤、车祸、病毒性呼吸道感染、胸部和头部创伤、DIC、体外循环和大手术等．上述先驱疾病，病情复杂而严重，发展迅速，须有各科医师针对不同病情协同抢救。

总之，ARDS尚无特效疗法，主要通过对呼吸和循环的支持，使一些与生命攸关的重要器官，特别是脑和心脏维持足够的氧合。上述促使肺泡适度扩张，增加功能残气量，严格维持液体平衡和满意的组织灌注，以及控制原发病因等措施，须持续至肺泡毛细血管膜的再次修复为止。