输血病例抽样质控分析

[摘要]目的：分析临床输血过程中病历书写和用血管理规范情况。方法：回顾2014年10月――2015年6月我院输血病历。分析输血病历输血指征及书写规范。结果：218例输血病历中共抽取26例，抽样了12.5 %，病历缺陷率2014年为43.75%，2015年为50.00%。结论：临床上应加强对输血全过程的监管，加强输血基础质量、环节质量及终末质量的管理。

[关键词]输血病案；质量；缺陷

输血是某些急危重患者重要治疗措施， 也是潜在医疗风险较大的群体， 因而提高输血病案质量、强化临床规范用血，能够促进医疗质量，规避输血患者的医疗风险。为此，依据 《病历书写基本规范》、《临床用血管理制度》 的要求，结合 《三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）》，我院对2014年10月―2015年6月输血病例质控结果进行进一步抽查分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2014年第四季度共计输血病历154例，其中抽查：16例，占比10.4%；2015年上半年共计输血病历64例，其中抽查10份，占比15.6%；共计抽样26份，总抽样率12.5%。

1.2 方法 依据 《病历书写基本规范》、《临床用血管理制度》的要求，结合《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第4章第19节第3条对输血病历逐份进行质量检查。

2 结果

2.1 抽查样本中2014年输血病历13份，占比81.25%，2015年输血病历9份，占比90%，合计占比84.62%；手术输血病历2014年3例（18.75%），2015年1例（11.11%），合计占比15.38%（4/26）； 、

2.2 根据输血前、输血过程、输血后和其他等方面对病历进行检查。病历缺陷率：2014年43.75%，2015年50.00%，合计缺陷率：46.15%。（详见表一）

2.3 输血不良反应事件：2014年1例，发生率6.25%，2015年0例，合计3.85%（1/26）；

3 缺陷详细分析

3.1 输血前：

3.1.1 输血指征不合理：术前血红蛋白>73g/L，术中记录出血100ml（1例），未行评估即予以输血；输血指征不明确（3例）；凝血功能提示APTT轻度改变，予以输注血浆（1例）；

3.1.2 输血前检查及成分输血选择：输血前九项检查主要表现为：乙肝两对半、 ALT、 丙肝抗体、 HIV 抗体、 梅毒，血型等，除急诊输血病历外，均完善，输血成分选择未见明显不妥之处；

3.2 输血过程：病程记录完整详细，包括输血原因、输血时间、输注成分、血型和数量、有无输血不良反应等。

3.2.1 病程记录无输血记录2例；

3.2.2 输血过程记录欠详；取血时间记录病程未记录，8例；输血过程记录不详细手术记录、术后首次首次记录为详细注明输血血袋号，核对人员等基本信息无详细的输血记录2例，内容记录欠详细：主要表现在输血过程是否发热等主要体征描述过于简单，以“输血过程未见明显异常或患者无特殊不适”，5例；

3.3 输血后

3.3.1 术后评估欠详细：凝血功能未复查12例；术后未复查血常规记录2例及复查血常规未记录1例；

3.3.2 术后评估不及时：术后复查血常规结果未及时记录，未分析输血效果有10例；

3.4 其他

病案首页的输血项填写不全或错误共 3例，包括输血量填写错误、输血成分未填写和输血反应未填写；

讨论：

第一、输血前过程评估：应加强临床医师三基三严培训，把握用血指征，督促核心制度，制定合理的治疗计划，实现临床的合理、科学用血；因此需要加强临床及职能科室基础质量的监管、反馈；

第二、输血过程的缺陷分析：主要是取血时间的记录不详细占38.46%，输血过程对于患者一般状态及是否存在并发症等观察过于简单，可能由于科室输血记录培训不到位，上级医师及科室质控医师对输血患者及病历监管不到位，应加强基础质量和环节质量过程监管，统一标准，达成共识，加强病案及质量管理的责任心。

第三、输血后评估：首先问题集中在术后实验室评估不足，体现在凝血功能的检查，其缺陷率为46.15%；其次是输血后血常规未复查，或复查后记录不及时，未对输血后效果进行分析记录，是否进一步治疗及如何治疗未制定方案等；检查中发现1例患者反复多次输血，存在输血效果欠佳，但未进一步分析，且未请血液科等相关科室会诊；

第四、其他情况：完整、准确的首页填写有利于医院的质量及病案数据管理；病案首页填写错误、不准确对医院管理数据的统计准确性提出了异议，不利于医院管理的科学、准确的分析和管理。病案质量作为终末质量环节缺陷将严重影响医院的整体医疗质量。

通过对以上数据及问题的分析，抽查输血病案，在基础质量、环节质量及终末质量及病案质量的管理均存在不足，应当首先进一步加强对临床科室这一基础质量环节的培训，加强核心制度的执行和三基三严的培训；其次加强对患者质量的监管和督导，加强对终末质量的评估，对于发现的问题及时同临床科室反馈，并且及时督查其持续改进的成果，加强科室质控医师的考核；再次加强临床医师的培训提高输血风险防范意识，真正意义上加强输血病案质量管理，增加病案环节质量管理，最后加强终末病历的质控监控，最终达到提高输血病历质量、提升医院管理、防范医疗纠纷的目的，确保输血治疗的安全性。

[参考文献]

[1] 任瑞钦.输血病案质量缺陷的调查与对策[J].中外医学研究，2015，13（20）：156-157.