肺结核合并肺部真菌感染的临床分析

【摘要】 目的 分析肺结核合并肺部真菌感染的临床特点、原因及治疗措施。方法 对本院2008年6月~2010年12月52例肺结核合并肺部真菌感染的患者资料进行回顾性分析，总结肺结核合并肺部真菌感染的临床特点、发病原因及治疗方法。结果 肺结核合并肺部真菌感染的患者无特异性临床表现，感染的原因主要是长期使用广谱抗生素、糖皮质激素以及患者免疫力低下等。52例患者均根据痰菌培养结果及药敏试验对症给予抗真菌药物氟康唑、两性霉素B等治疗，49例患者痰菌培养结果转阴，1例白色念珠菌感染患者仍然为阳性，2例患者发生多器官衰竭死亡。结论 老年、长期使用抗生素、肺结核反复复发等是肺结核并发真菌感染的高危因素，临床应加强对真菌感染高危患者的预防并及早采用经验性抗真菌治疗。

【关键词】 肺结核； 真菌感染； 临床分析

The clinical analysis for tuberculosis combined with pulmonary fungal infection LEI Ming.The Central hospital of Changsha city,Changsha 410004,China

【Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristic,causes and treatment for tuberculosis combined with pulmonary fungal infection.Methods 52 cases of tuberculosis combined with pulmonary fungal infection treated in our hospital from June 2008 to December 2010 were retrospectively analyzed.Pulmonary tuberculosis,the clinical features of fungal infection,pathogenesis and treatment were summarized.Results There was no specific characteristic in the clinical application for tuberculosis combined with pulmonary fungal infection.The main reason for infection was long-term use of broad-spectrum antibiotics,corticosteroids,and patients with low immunity,etc.52 patients were given antifungal fluconazole and amphotericin B treatment based on sputum culture results and susceptibility testing symptomatic,the sputum culture results of 49 patients changed negative,one case of Candida albicans infection was still positive,two patients died of organ failure,accounting for 3.85%.Conclusion Elderly,long-term use of antibiotics,tuberculosis,repeated recurrence of tuberculosis were the high-risk factors for tuberculosis combined with pulmonary fungal infection.The clinical application should strengthen the prevention of fungal infection in high-risk patients and use of empirical antifungal therapy early.

【Key words】 Tuberculosis； Fungal infections； Clinical analysis

进入二十一世纪，我国经济飞速发展，人口的流动性也日益增加，各种传染性疾病的发病人数也在逐年上升，肺结核作为传染病的一种，近年来发病率呈上升趋势，成为我国主要的传染性疾病之一［1］。肺结核合并真菌感染时，因患者本身的症状容易掩盖肺部真菌感染的症状，因而在临床诊断上容易被忽视而造成误诊、漏诊，从而导致感染的加重，甚至危及生命［2］。为了提高对肺结核合并真菌感染的认识，本研究对本院52例肺结核合并肺部真菌感染的患者资料进行回顾性分析，找出真菌感染的发病原因、总结其临床特点及治疗方法，为该病的治疗提供参考，现将回顾性分析总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年6月~2010年12月共收治52例肺结核合并肺部真菌感染的患者，其中男38例，女14例，年龄21~76岁，平均47.5岁。50%以上的患者并发两种以上的疾病,详细疾病情况见表1；本组所有患者均使用抗生素,其中使用2周以上的患者占78.85%，50%以上的患者使用糖皮质激素，详细情况见表2。所有患者均表现为不同程度的咳嗽加剧、胸痛、发热或在原发热基础上加重、咳乳白色黏痰、痰血；查体肺部有明显的干、湿音，呼吸音减低；X线片或胸部CT显示原有结核病灶增大或增多。

1.2 诊断方法及结果 本组52例肺结核合并肺部真菌感染患者诊断均以1999年及2006年我国肺结核的诊断标准和中华内科杂志编辑委员会的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》为依据［3］进行确诊。患者均取清晨痰液(先咳出喉部痰液后用9 g/L的氯化钠溶液漱口后，深咳出的痰液)经连续3次痰菌培养或痰涂片检查,均有白色念珠菌、曲菌生长或痰涂片找到真菌孢子和菌丝。本组52例患者经过痰菌培养，共培养出真菌92株，其中二种真菌合并感染的患者40例，占76.92%，诊断结果见表3。

1.3 治疗方法 根据患者的结核病发病情况予以抗结核病治疗，结核病初诊患者采用异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、链霉素、乙胺丁醇抗结核病方案进行治疗，结核病复诊患者采用卷曲霉素、对氨基水杨酸钠、左氧氟沙星抗结核方案治疗。病情允许的患者应及时停止抗生素的使用，对于长期采用抗生素治疗的患者可采用适当的免疫增强剂，如胸腺肽、白介素、卡介菌多糖核酸进行治疗，以增强机体免疫力。根据痰菌培养及药敏试验结果，选用针对性的抗真菌感染药物治疗。念珠菌感染的患者采用氟康唑400 mg静脉滴注治疗，连续治疗2~4周后，剂量调整为每天200 mg，根据患者病情发展，连续治疗4周至3月不等。曲霉菌感染患者于支纤镜下给予两性霉素B冲洗注药联合伊曲康唑口服液治疗［4］。

2 结果

根据真菌培养结果对症治疗后，52例患者中49例痰菌培养结果转阴，其余1例患者系白色念珠菌感染，痰菌感染仍然呈阳性，2例患者合并低蛋白血症、糖尿病及严重贫血，死于多脏器功能衰竭。

3 讨论

真菌在大自然中分布极广，是一种条件致病菌，可直接或间接引发人类的疾病，肺结核患者由于自身肺部感染前已有细菌定值，而且以条件致病菌为主。经广谱抗生素、糖皮质激素等治疗后，再加之并发各种其他疾病，如低蛋白血症、糖尿病等，导致机体抵抗力降低，定植菌和耐药菌就会乘机繁殖而导致肺部感染［5］。

通过本组52例患者临床资料及数据分析，笔者认为肺结核合并肺部真菌感染的主要原因有以下几方面，首先，肺结核是慢性传染性疾病，其增生、渗出、空洞及干酪病变对肺组织结构的完整性造成了不同程度的破坏，给真菌的定植、生长提供了有利的环境。另一方面，该病会导致细胞免疫功能降低，T淋巴细胞数量和功能下降。且结核病患者大部分气道反应性增高，并伴有支气管黏膜上皮受损，导致支气管净化作用减退，咽部的真菌易于下行，侵犯肺组织［6］；其次，肺结核患者在治疗时所用的抗结核药物同时具有抗普通菌的作用，加之该病治疗时间长，药物种类多，继发普通细菌感染后，临床常使用两种以上抗生素治疗，导致菌群失调。第三，治疗期间各种侵袭性操作，如气管插管、气管切开等，破坏了支气管及肺组织的正常防御功能，也是导致肺部真菌感染的重要原因之一［7］。第四，患者的多种并发症如低蛋白血症、糖尿病等能导致自身免疫力下降，也是引起真菌感染的重要原因之一。在肺结核合并肺部真菌感染的治疗上，应根据真菌培养的结果选择有效的抗真菌药物进行治疗，同时结合增加免疫力及支持治疗，减少侵入性操作及糖皮质激素的使用等，以提高治疗效果，防止再次感染［8］。

综上所述，肺结核合并肺部真菌感染的症状体征表现不典型，早期容易被基础疾病症状所掩盖，如在抗结核治疗过程中，患者出现咳嗽、咯血加重、发热时，且有并发真菌感染的高危因素时，应及时行经验性抗真菌治疗，同时进行真菌培养及药敏试验，根据结果选用敏感的抗真菌药物进行治疗，以免延误治疗时机。同时采用增强免疫力的药物对症治疗，能有效解除肺结核合并真菌感染患者的临床症状，使肺部真菌感染转阴，减少侵入性操作、适当控制抗生素的使用，可减少肺结核患者发生真菌感染。

参 考 文 献

［1］ 陈品儒，肖芄，李昕洁.肺结核并肺部真菌感染56例临床分析.临床肺科杂志，2009，11(1)：112-113.

［2］ 廖锦良，岑滢，杨朝晖.老年肺结核合并肺部真菌感染的临床分析.临床肺科杂志，2008，13(5)：640-641.

［3］ 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2006，45(8)：697-700.

［4］ 韩素红，史森，郑香香.38例晚期肺癌并发肺部真菌感染的临床观察.中国现代医生，2009，47(23)：111.

［5］ 任宙辉.70例肺结核合并真菌感染临床分析.临床肺科杂志，2008，13(2)：145-147.

［6］ 刘宝珍，张昌红，张作清.氟康唑治疗肺部真菌感染30例临床分析.临床肺科杂志，2008，13(3)：340.

［7］ 陈素丽，李幸彬，李卫红.肺结核合并肺部真菌感染136例临床分析.临床荟萃，2006，21(18)：1323-1324.

［8］ 周卫敏.肺结核合并肺部真菌感染103例分析.中国医药导报，2010，5（12）：216-217.

（收稿日期：2011-09-29）