50例60岁以上结直肠癌手术治疗临床分析

【摘要】 目的 讨论老年人结直肠癌的特点，外科手术方式的选择，围手术期的处理及并发症的防治，以达到外科手术治疗目的。方法 回顾性分析2006年1月～2010年2月经外科手术治疗的50例60岁以上结直肠癌患者的临床资料。结果 全组均行手术治疗，术后随访6～24个月，随访率100%。术后1年存活率为88%（44/50），2年存活率为48%（24/50）。术后发生并发症28例占56%，术后死亡1例。结论 老年结直肠癌症状不典型，容易误诊、误治，并且合并症多，手术风险大。只有提高认识，选择正确的术式，加强围手术期处理，才能提高手术成功率，降低死亡率。

【关键词】 结直肠癌； 手术； 老年人

随着人们生活水平的提高，平均寿命延长，我国逐渐进入老龄化社会。近年来我国老年结直肠癌患者日趋增多，由于老年结直肠癌患者感觉迟钝，发病隐匿，误诊误治率高，且合并症多，如慢性阻塞性肺气肿、冠状动脉硬化性心脏病、糖尿病、前列腺肥大等老年性疾病。因此，在治疗老年人结直肠癌时，要根据老年人的具体情况，选择性应用根治术或姑息性手术，不能一味要求根治性手术。对能提高生活质量，延长生命，减少痛苦，减少并发症即是手术成功。笔者所在医院2006年1月～2010年2月收治60岁以上结直肠癌50例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例中男33例，女17例，年龄60～82岁，平均71岁。结肠癌占14例，直肠癌占36例，低位直肠癌（肿瘤下缘距7 cm之内）25例。肿瘤病理学分类：管状腺癌23例，状腺癌16例，黏液腺癌8例，未分化癌3例。临床病理分期：Dukes分期 A期0例，B期3例，C期44例，D期3例。

1.2 临床表现及治疗 大便带血或大便习惯改变50例，占100%。直肠癌中有25例指诊可以触及肿块，站立位腹部平片提示肠梗阻23例，纤维结肠镜发现肿块4例。术前诊断：急性肠梗阻7例，直肠癌25例，下消化道出血16例，腹部肿块伴贫血2例。术前合并症，50例中有34例合并有其他疾病，占68%（34/50），其中有2种以上者6例，占12%，主要合并有呼吸系统疾病（慢性支气管炎，肺气肿）23例，前列腺增生尿潴留21例，心脏病18例，糖尿病7例。治疗：患者行手术切除43例，其中低位直肠癌保肛23例，miles手术1例，乙状结肠双腔造瘘1例，左半结肠癌并急性肠梗阻单纯造瘘1例。

2 结果

术后随访6～24个月，随访率100%。术后1年存活率为88%（44/50），2年存活率为48%（24/50）。术后有28例出现并发症，占56%，包括肺部感染11例，切口感染8例，肠瘘2例，造瘘口膨出1例，心功能不全7例，泌尿系感染6例，粘连性肠梗阻2例。术后1 d因呼吸功能衰竭死亡1例。50例患者及家属均及时沟通，讲清病情，告知风险，取得理解支持，均未出现医疗纠纷。

3 讨论

随着社会经济的发展和物质生活水平的提高，进食高脂肪、高蛋白食物逐渐增多，而饮食纤维往往不足。我国人民的平均寿命有显著延长，我国已进入老龄化国家，老年人患结直肠癌人数不断增加。由于老年患者起病隐匿，症状不典型，加上老年人对疼痛不敏感，不易引起注意，所以病程较长。老年人随着年龄的增加，消化功能弱，大都有慢性便秘史，有多种伴随疾病，容易误诊为便秘、痔、结肠炎、慢性阑尾炎等疾病。当患者出现大便习惯改变，反复不完全肠梗阻时，患者及医生均忽视了结肠癌的可能性，加之老年人行动不便，家人照顾不周，缺乏健康意识，症状轻时不引起重视，当出现明显症状就诊时，多属中晚期［1］。因此，对于老年人出现大便习惯改变、腹胀、便血，就诊时医生应考虑到结肠癌的可能，常规行指诊。直肠癌比例较高，约占75%甚至更高，近年来在我国的发病率居高不下，并且有逐年上升的趋势［2］。我国直肠癌以低位直肠居多，约占74.1%［3］。通过指诊就能诊断大部分直肠癌，简单易行，经济准确。如果肛诊未触及肿块，指套有血染，要行纤维结肠镜检查，X线气钡双重造影，对于不能耐受内镜检查，有条件的医院可行CT结肠充气造影，经过这些检查可发现病灶的位置、数量及性质。

对于以急性肠梗阻为表现的结直肠癌，处理起来比较棘手。此类患者体质差，胃肠减压不理想，灌肠也无效，患者情况紧急。若手术准备的时间越长，腹腔室高压综合征带来的并发症就越多，所以不允许充分的术前准备。笔者建议，必要的腹部X线片及CT检查，了解梗阻的部位和原因，术前补液纠正电解质紊乱，备血后急诊剖腹探查，手术力求简单有效，安全，不可追求根治，可采取近端造口或捷径手术，先保命，等恢复饮食，一般条件改善后，再根据患者的具体情况决定是否第2次手术。本组有1例术后1 d呼吸衰竭死亡就是因为就诊时间晚，腹腔压力高，病情重，体质差，未能抢救成功。

对于低位直肠癌，如果肿瘤下缘距大于5 cm，分化良好，病变较早，切除肠管后，括约肌及肛管完好者可以行保肛手术。目前认为患者的年龄并不是手术的绝对禁忌［4］，术中应注意直肠系膜全切除（Total mesorectal excision, TME）的规范操作，保留盆腔自主神经，不仅保证了手术的根治性，还能明显降低术后排尿及障碍的发生率，提高患者的生活质量。

对老年性结直肠癌一定要掌握好手术原则，即解除梗阻，延长生命，提高生活质量，不能一味要求根治术。对一般情况好，没有全身转移，能够耐受根治术的患者，可以行根治术，当然，根治术能延长患者的生存期。对于体质差，合并症多，不能耐受肿瘤切除手术者，不能勉强，可采用近端造口或捷径手术，解除梗阻，术后给予放疗、化疗。鉴于老年人机体免疫状态相对较低，癌细胞分化程度高，恶性程度低，淋巴转移较慢的生物学行为，这样往往能达到较好的疗效。

对于合并症的处理，从入院到出院整个围手术期都应高度重视。因为老年人往往合并有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿，心脏病如冠状动脉硬化、心房纤颤、房室传导阻滞，高血压，糖尿病，前列腺肥大等。对合并症的严重程度、用药疗效、目前存在的问题，要进行全面的体检和必要的检查，给予进一步的处理，对手术的影响及术后的恢复要做到心中有数，并且在术前谈话时与家属沟通好，取得家属的理解支持与信任。同时要加强围手术期的管理，积极有效的控制并发症，降低手术死亡率。

综上所述，提高老年结直肠癌的确诊率，争取早发现早诊断早治疗，避免误诊误治。老年结直肠癌的治疗仍以外科手术为主，手术时要综合考虑患者的病情，个体化治疗，以延长生命，减少痛苦，提高生活质量为原则。积极有效的处理合并症，加强医患沟通，减少医疗纠纷。

参 考 文 献

［1］ 谷亚波,鲁晓楠,田永恒,等.高龄结、直肠癌135例临床分析.中国实用医药,2005,5(26):18-19.

［2］ 陈利生.低位直肠癌保肛术的手术原则、方式及评价.大肠病外科杂志,2004,10(4):236-237.

［3］ 顾晋,詹九成,姚云峰.结直肠癌新辅助化疗.中国实用外科杂志,2005,25:264-265.

［4］ 中国抗癌协会大肠癌专业委员会.中下段直肠癌外科治疗规范（草案）.中华胃肠外科杂志,2005,8(1):88-90.

（收稿日期：2011-10-08）