多种术式治疗不同肛瘘67例临床观察

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0141-02

肛瘘大多为直肠周围脓肿的继发病，脓肿自行破溃，或切开排脓后，脓腔逐渐缩小而形成瘘道，内口多在直肠脓肿原发感染的肛窦处，外口多在直肠脓肿破溃，或切开处。内口借瘘道与外口相通。肛瘘占直肠疾病的4.6%。此病常见于20到40岁的年轻人，男多于女。本人近两年来对收治的67例肛瘘患者进行分型，并相应采取切开法，瘘管剔除法，挂线法，切开挂线法手术治疗，疗效满意，报告如下。

一、临床资料

67例中男45例女22例，年龄最大72岁，最小13岁，病程最长23年，最短一个月，其中直肠周围脓肿自行破溃，或切开排脓的64例，肛瘘术后复发的3例。

二、基本分型

1.单纯性肛：外部有一个外口，一般在后位偏左或偏右。前位的少见，内口多在后正中位齿线上下，共35例。

2.前后马蹄形肛瘘：外口多在3，9点处，有一到两个外口，内口一般在6，12点，齿线上下，共25例。

3.多发复杂性肛瘘：外口两个以上，并有一个以上内口，内口多在肛管直肠环以上，存在多条弯曲的瘘道，本组共 17例。

三、术式选择

1.切开法：适用于低位单纯性肛瘘，皮下瘘及粘膜下瘘。

2.瘘管剔除法，亦适用于低位单纯性瘘，患病时间较长，有明显瘘管的浅表型肛瘘。

3.挂线法：此法适用于低位复杂性肛瘘，其内口穿进肛管直肠环2/3及以上者。

4.切开挂线法：此法适用于高位复杂性肛瘘，及多发性肛瘘及伴有大汗腺炎复杂性肛瘘。

四，治疗方法

1.术前准备：术前查血常规，尿常规，凝血四项，空腹血糖，心电图等。术前两天给流食，手术当天排净大便后，清洁灌肠备皮，安定注射液十毫克，术前三十分钟肌注，缓解患者紧张情绪。

2.手术方法

1）切开法与瘘管剔除法，患者取截石位，肛周用碘酊及酒精消毒，铺无菌手术单及巾，在简化骶管麻醉式局麻下，先以球头探针从瘘道外口沿瘘道走行缓缓探入，左手食指深入肛内作

引导，探针从内口穿出，电刀沿探针切开皮肤及瘘管，向上延伸0.3厘米，然后将创面修剪整齐，符合创伤外科的原则，切口呈“v”字形，外口向外呈放射状延伸，延长切口一厘米，以便引流通畅，如肛瘘的瘘管明显，位置较浅，则用弯剪锐性加钝性慢慢剔除瘘管，剔除瘘管时注意瘘管的底部，尽量钝性分离以防出血，术毕凡士林，云南白药沙条填塞手术切口，外用塔形纱布压迫，丁字带固定。

2）挂线法及切开挂线法：简化骶管麻醉后，肛周碘酊及酒精消毒后，铺无菌手术单及无无菌巾，首先触摸肛外的瘘管走向，双叶镜检查肛内能否发现有明显的内口，或向外口注亚甲兰使瘘道壁着色，二是看是否有蓝色液体从内口溢出，后用银质柔软探针从外口探入，缓慢向前走行，如遇拐弯处可先行切开外部漏管，再探。此时左手食指在肛内做引导，发现内口，在食指引导下穿出，在球头探针的顶端系橡皮筋，从外口拉出，收紧结扎橡皮筋，松紧适宜，探针再探，看是否有分支瘘道，如有分支，继续沿探针切开，如有第二个内口，处理方法如前，但橡皮筋不要结扎过紧，所有切开的瘘道均成”v“字形，并充分修剪使引流通畅，充分止血后凡士林云南白药沙条嵌入创口，外用纱布压迫，丁字带固定。

3）术后处理

始终保持手术创口的清洁，与引流通畅是局部处理的总的原则，术后未排大便之前，每日更换敷料一次，如排便后每次便后，硝矾粉剂50克坐浴十五分钟之后，四黄沙条换药，常规给予抗菌素控制感染，如便秘者给予麻仁滋脾丸，每次一丸，日两次口服。如复杂性肛瘘，挂两支橡皮筋者，术后十天紧线，使橡皮筋在两周内脱落，第二挂线处，根据情况酌情处理，特别注意的是，橡皮筋脱落后的换药一定将沙条嵌入创底，防止创缘粘连而使手术失败。

五、治疗结果

本组67例患者，最多住院七天，最长住院35天，均一次性治愈，随访半年未反复。

六、注意事项

1.术前应做好充分的肠道准备，术中消毒一定要彻底，术后换药要及时

2.外口，瘘道的外口有结缔组织增生时，在切开瘘道的同时，要将增生的结缔组织切除，并向外放射延长切口，使引流通畅。外口周围有皮下脓腔，在切开外口及瘘道的同时，脓腔也要切开搔刮干净。外口如有特殊样组织增生，变硬，表面不光滑或呈菜花样，应做病理不要轻易手术。

3.瘘道：瘘道是纤维组织增生形成，有保护和防止炎症扩散的功能，因此肛瘘手术，只要彻底剖开瘘道即可，不必切除管壁，瘘道切开后，创口应保持“v”型，以防止术后桥形愈合，创缘两侧应对称，防止内翻，瘘道呈90度弯曲，应在成角处做“T”形切口，有利于引流通畅。瘘道在肛管直肠环或肛尾韧带以下通过者，不要轻易一次切开，应分次切开或挂线处理。

4.内口：我们都知道，找到真正的内口是肛瘘手术成功的关键，寻找内口一定要耐心细致，一定要遵循“索罗门氏定律”，如探针通过困难则配合应用注水法，及注射美蓝等方法，切忌粗暴以免造成假道，若探针已达到黏膜下层，肛内手指已经清楚触及探针可自最薄弱部分穿出。正确找到内口应彻底切除，包括肛窦、肛腺等，如内口在母痣区，手术切除内口时，要注意出血的处理。

七、讨论与体会

根据中医辨证施治的原则，我们对67例患者分别采取，几种不同的手术方式，根据基本症型本人认为对单纯性肛瘘内口在齿线附近采取切开的方法较好，对皮下瘘及粘膜下瘘可采取瘘管剔除，此两种方法术后疼痛轻，创口愈合时间较短。对单纯性肛瘘内口较高，在肛管直肠环以上采取挂线法较好，此法能有效地保护括约肌。由于橡皮筋持续性收缩，使局部形成无菌性炎症，被勒断的括约肌黏连在创口边缘，发现皮筋松弛时可随时收紧橡皮筋，勒开的同时肉芽组织使括约肌重新修复与重建，另外橡皮筋也起到一个持续性引流作用，既是换药不及时，不到位，也不至于蓄脓使感染加重，或桥形愈合使手术失败。如果是高位复杂性肛瘘有多个内口，外口，管道弯曲，此时宜采用切开挂线法，把瘘道全部切开，主管道部分切开后挂线，避免多次手术给患者造成痛苦和经济负担，几年来本人严格根据不同证型，分别采用不同的手术方式进行手术治疗，只要做到分型准确，术式使用适当，的确有患者痛苦小，病程短，后遗症少等优点。