异位妊娠保守治疗方法探讨

[摘要] 目的：探讨腹腔镜下输卵管妊娠保守治疗的临床应用价值，寻求早期输卵管妊娠的最佳治疗手段。方法：2004年8月～2006年2月将符合保守治疗条件的65例早期输卵管妊娠患者，根据患者意愿分为腹腔镜治疗组32例及药物杀胚治疗组33例，比较两组的治愈率、治疗效果、输卵管复通率、住院天数、治疗费用及药物毒副作用等情况。结果：腹腔镜组的治愈率明显高于药物治疗组，腹腔镜组可同时行对侧输卵管成形造口、松解、输卵管复位。腹腔镜组无消化道反应、白细胞下降、肝功能损害等药物副反应发生，住院时间明显缩短，输卵管复通率明显高于药物治疗组。其余观察指标两组间无显著性差异。结论：腹腔镜输卵管妊娠开窗术具有简便、安全、治愈率高、疗效好、输卵管复通率高、住院天数少等优点，临床应用价值明显高于药物保守治疗，是一种值得推广的治疗输卵管妊娠的理想治疗手段。

[关键词] 腹腔镜；甲氨蝶呤；输卵管妊娠

[中图分类号] R714 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-070-02

近年来，异位妊娠的发病率呈明显上升趋势，其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%左右[1]。传统的输卵管妊娠保守治疗，观察时间长，效果不稳定，盆腔粘连机会增加，而腹腔镜治疗输卵管妊娠已被认为是最佳的方法[2]。

我院对确诊的异位妊娠患者符合下列条件：①输卵管妊娠未破裂型或早期流产型；②包块直径＜5 cm；③子宫直肠凹积液＜3 cm；④血HCG＜2 000 IU/L。根据患者选择，采用腹腔镜输卵管开窗术与同期米非司酮加甲氨蝶呤（MTX）保守杀胚治疗，并进行比较，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年10月～2006年1月，我院共收治异位妊娠患者185例，符合上述条件的65例，患者年龄18～32岁，均为第一次异位妊娠，停经35～55 d，阴道有不规则出血史，HCG均增高，无内出血征象，根据患者选择和同意，将65例分为两组，腹腔镜开窗术组32例，药物杀胚组33例。

1.2 方法

腹腔镜组：使用德国吉米牌腹腔镜及配套手术器械，采用气管插管全麻，取脐上缘10 mm横切口及左右两侧下腹部相当于麦氏点处水平切口10 mm、5 mm置穿刺套管形成气腹，二氧化碳人工气腹维持气压14 mmHg，置腔镜，经检查确诊，于妊娠输卵管无血管处纵行电凝，剪开长12～15 mm切口，用勺状钳清除输卵管内胚胎组织及血块，并彻底清洗电凝止血，输卵管伞端妊娠未破裂者，可从伞端取出胚胎组织，冲洗盆腔吸净冲洗液，术后严密随访血HCG下降情况，了解有无持续性异位妊娠发生。

药物杀胚组：用米非司酮联合MTX治疗，米非司酮150 mg空腹顿服，1 次/d，连续3 d，共450 mg，MTX于米非司酮给药第3天行深部同时注射，每侧25 mg，加注射用水10 ml一次结束。

治愈后连续3个月月经干净后3～5 d内行宫腔镜输卵管插管了解输卵管复通情况。

2 结果

2.1 治疗情况

腹腔镜下保守治疗输卵管妊娠手术32例全部成功，药物保守治疗33例，出现持续性异位妊娠4例，行腹腔镜输卵管开窗术，输卵管破裂大出血3例，行腹腔镜下输卵管切除术治愈。

2.2 腹腔镜组及药物组资料比较

两组治愈率、住院天数及住院费用等的比较见表1。

3 讨论

腹腔镜的问世使早期及临床表现不典型的异位妊娠患者能够在输卵管尚未破裂或流产早期作出明确诊断。由于病变早期输卵管破坏较轻，为保守治疗提供了条件，腹腔镜对输卵管妊娠未破裂型和流产型行保守手术治疗，最适合年轻且有生育要求的患者。此外，由于卵巢的血供60％～70％来自子宫动脉上行支经输卵管系膜进入卵巢，故现在国外学者主张不论是否保留生育功能，均行输卵管剖开取胚术，以保证卵巢血供不受破坏。

在电视腹腔镜放大2～3倍的条件下，开窗术能彻底清除输卵管内妊娠物，手术成功率达100％，避免了药物保守治疗的不彻底性，以免输卵管妊娠进一步发展导致破裂等严重后果。药物治疗有药物吸收及组织机化等过程，故血HCG下降缓慢，而开窗术时清除管腔内残留绒毛，术后血HCG下降迅速，缩短了住院时间，病侧输卵管复通率明显高于药物治疗。且腹腔镜能同时行盆腔粘连松解术和输卵管造口和复位，增加了患者再次受孕的机会，因此，对有生育要求且输卵管未破裂者，首选腹腔镜下输卵管开窗术。

腹腔镜下输卵管妊娠开窗取绒毛必须完整防止遗漏，否则残留的绒毛可继续生长造成持续异位妊娠。我院对怀疑输卵管妊娠开窗术未完全清除干净者给予局部注射20 mg MTX。输卵管复通及再次宫内妊娠是输卵管妊娠保守手术的目的，腹腔镜输卵管妊娠保守手术治疗病例输卵管复通率明显高于药物治疗组。腹腔镜在放大2～3倍的情况下操作更精细，且在密闭的盆腔内操作，减少了术后病率及粘连机会，开窗术中尽量取净妊娠物的同时注意动作要轻，避免过分钳夹、搔刮、电凝输卵管，造成管腔内膜损伤，影响术后的输卵复通率。

[参考文献]

[1]陈淑英，王秀文，王华莉，等.电视腹腔镜下手术诊治异位妊娠108例临床分析[J].中国医药导报，2006，3（32）：29-31.

[2]伍萍.腹腔镜保守治疗输卵管异位妊娠60例[J].中国医药导报，2006， 3（36）：38-39.

（收稿日期：2007-10-08）

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