老年急性脑血管病合并肺部感染的临床疗效分析

[摘要] 目的：探讨老年急性脑血管病合并肺部感染的发病率、预后及其病理机制。方法：把231例急性脑血管病人按年龄及肺部感染情况分成3组，即老年性感染组、老年性非感染组及非老年性感染组，分析对比他们之间的关系。结果：老年急性脑血管病合并肺部感染的发病率为56％，死亡率高（χ2=17.2，P＜0.01），以院内感染为主，占87％。其菌株以铜绿假单胞菌为主。结论：老年急性脑血管病容易合并肺部感染，其感染菌株毒性大，耐药性强，需选用恰当抗生素，配合综合治疗措施，从而降低其发病率。

[关键词] 急性脑血管病；老年；肺部感染

[中图分类号] R743 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-063-02

肺部感染是急性脑血管病（ACVD）的常见并发症，且可严重影响其预后，为探讨老年ACVD与肺部感染的关系，现将2003年3月～2006年12月在我科住院的ACVD患者资料总结分析如下：

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1 一般资料231例ACVD患者均符合第四届脑血管病学术会议制定的“各类脑血管疾病诊断标准”，均经头颅CT证实。其中，脑梗死115例，脑出血103例；蛛网膜下腔出血13例；符合医院内获得性支气管-肺部感染诊断标准第一及第二项者101例，其中，脑出血59例，脑梗死40例，蛛网膜下腔出血2例。

1.1.2 分组按年龄及肺部感染情况分为老年性（年龄＞60岁）感染组（Ⅰ组）和老年性非感染组（Ⅱ组），非老年性（年龄＜60岁）感染组（Ⅲ组）。Ⅰ组99例，男57例，女42例；其中，院内感染86例，占87％，其中，脑出血48例，脑梗死37例，蛛网膜下腔出血1例；院外感染13例。Ⅱ组67例，男38例，女29例；其中，脑出血17例，脑梗死47例，蛛网膜下腔出血3例。Ⅲ组19例，男8例，女11例；院内感染15例，其中，脑出血11例，脑梗死3例，蛛网膜下腔出血1例；院外感染4例。3组的既往史及伴发疾病（除肺部感染外）评分均无差异，具有可比性。

1.1.3 临床表现临床表现见表1。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养材料及方法搜集急性ACVD合并肺部感染患者的下呼吸道合格痰标本85份，分离、培养出病原菌45株，分离培养是根据《全国临床检验操作规程》（下简称规程）中临床上呼吸道标本分离细菌要求，将标本划线接种于琼脂（CO2条件下）和麦康平板于35℃及沙保罗氏琼脂平板37℃ 培养24 h。鉴定程序按规程要求，先行挑取优势菌的纯培养物，涂片革兰染色，根据形态学及生化分类，将病原菌鉴定接种。药敏试验采用琼脂扩散法（K-B法）。

1.2.2 统计学方法采用χ2检验，以x±s表示。

1.2.3 治疗方法在基础治疗的基础上，入院时，应用一种或二种以上抗生素作预防及治疗。根据痰培养及药物敏感试验结果，选用敏感的抗生素治疗，同时，加强基础护理，如定期翻身拍背、吸痰、雾化湿化痰液，必要时行气管切开应用呼吸机辅助通气。

2 结果

2.1 发病率

166例老年性ACVD，其中合并肺部感染99例，占56％，其中院内感染86例，占87％。65例非老年性ACVD，其中合并肺部感染19例，占29％，其中院内感染15例，占78％，经统计学处理，χ2=17.2，P＜0.01，有非常显著性差异，说明老年性ACVD容易合并肺部感染，而且以院内感染为主。

2.2 病原菌

革兰阴性菌为，①杆菌：肠杆菌科，大肠埃希菌1例，弗劳他枸椽酸杆菌1例，肺炎克雷伯杆菌4例，阴沟肠杆菌1例，产气肠杆菌1例，深红沙雷菌2例，鲶奥爱德华菌1例，普通变形杆菌2例；非发酵菌，铜绿假单胞菌11例，施氏假单胞菌2例，嗜麦芽黄单胞菌2例。②球菌：卡他布兰汉菌1例。

革兰阳性菌为，①球菌：金黄色葡萄球菌6例，耐甲氧西林金色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，腐生葡萄球菌2例，微球菌2例。②杆菌：假白喉杆菌1例。

真菌：白色念珠菌1例。

2.3 预后

Ⅰ组死亡16例，占16%，Ⅱ组死亡2例，占3%，Ⅲ组死亡1例，占5%。Ⅰ组与Ⅱ组比较，χ2=7.29，P＜0.01，有非常显著性差异；Ⅱ组与Ⅲ组比较，χ2=1.54，P＞0.05，无显著性差异。

3 讨论

ACVD患者合并肺部感染发病率较高，尤以老年人多见，本文发病率为86％，主要是院内感染，占87％，其原因为，①呼吸系统形态学变化：随着年龄的增长，胸廓活动范围受限，支气管黏膜纤毛运动功能下降，肺泡扩大，破裂，肺弹性回缩力下降等生理性改变引起上呼吸道保护性反射减弱，病原体容易进入下呼吸道。②免疫功能障碍：研究认为，60岁以上的老年人不仅外周血淋巴细胞数为青年人的70％～75％，而且脑血管病急性发作后，患者细胞免疫功能出现不同程度的抑制，病原菌更容易侵袭。③神经体液调节障碍：脑血管病急性发作后，释放出大量介质及神经肽，如缓激肽，使肺部血管扩张，出现肺部急性充血、水肿及点状出血或炎症改变。④口咽部分泌物及上呼吸道反流物误吸，50％神志正常者及70％神志障碍者在睡眠时均可发生误吸，尤其是老年性ACVD出现吞咽功能障碍后，使食物容易呃入呼吸道，口咽部的寄生菌也容易进入下呼吸道引起肺炎。⑤仪器的医原性污染：近年来，呼吸机、湿化器、雾化器及肺功能检测仪等仪器在临床上的广泛应用，是造成医院获得性肺部感染的重要原因。

老年性ACVD合并肺部感染不但加重病情，而且影响预后，死亡率明显高于非感染组（χ2=7.29，P＜0.01）。肺部感染影响肺部通气换气功能，使血氧分压下降，进一步加重脑缺氧，引起一系列的变化，如：意识障碍加重，应激性溃疡，应激性高血糖，肾功能衰竭，预后差。另外，与感染的细菌种类有关，本组痰液培养细菌菌株以革兰阴性杆菌中的铜绿假单胞菌为主，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎克雷伯杆菌，真菌只有1例。20世纪80年代美国NP7种最常见的致病菌中绿脓杆菌与金黄色葡萄球菌始终居前二位，本组资料与此相似，它们耐药性高，危害性大，致死率高。

ACVD发作后，一旦出现发热，呼吸困难，肺部罗音等肺部感染的临床表现，宜取痰液培养，并进行药物敏感试验以指导用药。在病原菌明确之前，经验性治疗尽可能选用广谱抗生素，其抗菌谱应包含下呼吸道感染菌的70％，包括肺炎链球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、肠杆菌及沙雷菌等，必要时联合应用抗生素，以防耽误病情。

为了避免或减少ACVD合并肺部感染的发生率，必须严格管理患者及带病原体者，控制环境污染，切断感染传播途径。提高易感患者的抵抗能力以保护易感者。临床上，必须针对老年人的生理特点及ACVD发作后的病理生理改变，采取积极的综合措施，降低发病率。我科曾收治两位70岁左右脑干梗死患者，他们都存在吞咽功能障碍，其中一位患者配合治疗，坚持留置胃管，鼻饲流质至吞咽功能恢复，另一位患者拒绝采取这一措施，最终，前者治愈出院，后者由于出现严重肺部感染，行气管切开术，启用同步呼吸机辅助呼吸，应用高级抗生素治疗，最终，由于出现各种严重伴发症，仍无法挽救生命。因此，对于老年性ACVD，一旦出现吞咽功能障碍，及时留置胃管鼻饲流质是关键环节之一，从这一角度讲，胃管是该病人的救命管。

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（收稿日期：2007-09-27）

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