肝硬化失代偿期182例治疗分析

[摘要] 目的：应用综合方案治疗182例肝硬化失代偿期患者，观察其疗效。方法：应用营养支持，纠正内环境失衡，补充血浆蛋白等疗法；结肠途径治疗采用系统清洗结肠，口服和结肠内注入乳果糖及氨基糖甙类抗菌素，预防和治疗肠源性内毒素血症；应用综合措施治疗腹水、原发性腹膜炎、胃底食道静脉曲张破裂大出血，应用传统方案加左卡尼汀治疗肝性脑病。结果：176例次消化道症状及乏力明显改善，腹水消除或明显减少，发热者体温恢复正常，感染性腹水者感染控制；84例次上消化道大出血抢救成功，19例次肝性脑病患者意识障碍明显改善，肝功能、胆红素、凝血四项等指标明显好转或正常。结论：本文的治疗方法继承了传统疗法的优点，又有新的突破，治疗效果较好。

[关键词] 肝硬化失代偿；综合治疗；肠源性内毒素血症；左卡尼汀

[中图分类号] R575 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-056-03

肝硬化分为代偿期与失代偿期，失代偿期易引起多种并发症，病情危重，如不积极治疗和护理，病死率高[1]。现将182例肝硬化失代偿期患者的治疗情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料统计2005年1月～2006年7月共182例肝硬化失代偿期病例，其中，男113例，女69例，年龄22～79岁；慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化146例，酒精性肝硬化13例（全部为男性），原因不明18例，心原性肝硬化3例，胆汁性肝硬化2例；全部病例均有纳差、乏力、腹胀等症状及不同程度的腹腔积液；黄疸45例；体温升高44例次，其中，自发性腹膜炎8例，并其他部位感染18例，不明原因18例；有出血倾向41例次，贫血18例；并上消化道大出血87例次，肝性脑病19例次，肝肺综合征1例。

1.1.2 B超资料右肝缩小161例次，肝大21例次；腹水151例次；全部病例门静脉增宽，≥14 mm，脾静脉内径＞8 mm，3例合并门静脉血栓形成，3例心原性肝硬化患者其B超检查示3支肝静脉曲张、瘀血。

1.1.3 实验室资料153例清蛋白降低，白球蛋白比例倒置；ALT升高107例次，AST升高并大于ALT 25例次，血清胆红素升高86例次；45例抽血查凝血功能四项均有不同程度异常；145例次抽检腹水，漏出液129例，渗出液9例，介于两者之间7例；低钠56例，高钠30例，低钾67例。

1.1.4 内镜检查资料检查46例见不同程度食道静脉曲张合并胃黏膜糜烂，12例并胃溃疡。

1.1.5 血气分析资料血气分析16例，均为肝性脑病患者，代谢性酸中毒3例，低钾碱中毒6例，混合性酸碱失衡3例，低氧血症中3例为心原性肝硬化，1例为肝性脑病肝肺综合征。

1.2 方法

1.2.1 营养支持，纠正内环境失衡 全部病例注意营养支持，能口服者鼓励进食，除肝性脑病患者外，要求进食牛奶、鸡蛋、碳水化合物、肉类、鸡汤、肉汤及水果疏菜，口服B族维生素、辅酶Q10；有大细胞贫血者，补充叶酸、VitB12；有出血倾向者，肌肉或静脉补充维生素K1；营养差，进食少，或消化道症状突出、不能进食者，行胃肠外营养，补给葡萄糖100～200 g（加用胰岛素）、B族和脂溶性维生素；肝性脑病患者补充支链氨基酸，部分病人间断补充脂肪乳；血浆蛋白低，大量腹水者，每日或隔日补充清蛋白10～20 g/d，或输注新鲜冰冻血浆200～300 ml（伴凝血功能障碍者），根据临床表现和实验室资料，纠正低钠、低镁、低氯和酸碱失衡；95例患者口服乳果糖液保持大便通畅，降低结肠pH值。

1.2.2 治疗腹水限制钠盐和水的摄入。钠摄入量为2～3 g/d，进水限制在1 000 ml/d，并口服安体舒通和呋塞米，两药服药量比例为2.5∶1，酌情加量，安体舒通为400 mg/d，呋塞米为60 mg/d；利尿治疗以每天体重减轻不超过0.5 kg（放腹水者除外）为标准，严重低钠者据情输注氯化钠液，有条件的患者输注20％清蛋白和新鲜冰冻血浆；腹水较重的病例，输完清蛋白或血浆后，立即静脉推注呋塞米；顽固性腹水和心原性腹水，应用滤血器接9号针头，在左或右下腹穿刺固定，缓慢放腹水3～4 L，每周2～3 次，同时输注清蛋白和血浆；用此法放腹水33例次，未诱发肝性脑病和肾功能障碍。

1.2.3 治疗上消化道大出血87例次并发食道胃底静脉曲张破裂出血，表现为大量呕血、便血，失血量达1 000～6 000 ml，短时进入休克状态。对这些病例应立即抢救，争分夺秒，快速建立2条静脉通道，取血后（送检验科配血和查有关资料）立即静滴晶体液，快速滴入质子泵抑制剂Q1 2 h，连用3～7 d，提升胃十二指肠腔内pH值，以利凝血块形成而止血；静滴止血环酸及维生素K1，接诊30 min内输注新鲜冰冻血浆，补充凝血因子；同时另建一条静脉通道，予生长抑素14肽3 mg，加入5% GS 50 ml中，用电脑微量泵以4 ml/h的速度泵入静脉，12 h/次，持续3～5 d；仍不能止血者，加用垂体后叶素144 U或 0.2～0.4 U/min。老年、有心脑血管疾病者慎用或禁用。酚妥拉明20 mg溶于5% GS 50 ml中仍用微量泵以4 ml/h的速度泵入，持续2～3 d；在静脉给药的同时，予硫糖铝30～50片，碎为粉剂，用去甲肾上腺素8 mg、盐水150～200 ml，分次冲服或胃管内注入；根据失血量和急性失血性贫血程度输注红细胞悬液及新鲜冰冻血浆和其他扩容液。严格把握入液量，避免入液过度增高门脉压诱发再出血（收缩压不超过90 mmHg）。以上方法既能纠正失血性休克，改善急性失血性贫血，又可多种途径应用不同机制的止血措施，实现止血目的，82例患者抢救成功，5例为暴发性上消化道大出血，救治无效死亡。

1.2.4 降低门脉高压，尽可能预防再出血 对发生过消化道出血和内镜示食道静脉中重度曲张的患者，常规应用心得安10～20 mg，3 次/d，口服，心痛定10 mg，每8 h含化，疗程达半年（出院后行门诊指导用药），心动过缓、低血压、或经济条件好者用缬沙坦或依贝沙坦，可望降低门脉压，减少或避免短期内消化道大出血。

1.2.5 治疗原发性腹膜炎和并发的其他部位感染采用三代头孢类或加有舒巴坦的制剂，2～3次/d,静脉给药，据情联用克磷霉素磷酸酯或替硝唑，连用10～15 d，常规行腹腔穿刺引流感染性腹水，首次引流液送检并做细菌培养药敏试验，以便治疗中调整抗菌素。

1.2.6 治疗肝性脑病对19例并发不同程度的肝性脑病的患者，施予综合措施治疗。首先，立即取血送检，了解肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、心肌酶学及血气分析、C反应蛋白、血常规等指标，以利于判定病情程度、内环境失衡状况，准确调整治疗方案。本文中19例患者均有内环境失衡和低蛋白、高胆红素血症、凝血功能障碍，9例有消化道出血。本文采取如下治疗：①营养支持，纠正内环境失衡，应用三代头孢抗菌素。②常规输入新鲜冰冻血浆300～600 ml（患者均有凝血功能障碍），有明显低蛋白者加用清蛋白。③给予结肠途径治疗，采用系统清洗结肠（筷子样粗细的软性内置冲洗管直达横结肠，经电脑控制注液；外套管置于，清洗液通过外套管流入下水道；实施电脑调频，持续半小时清洗），拔管前注入乳果糖100 ml，常规口服庆大霉素24 U/d或丁胺卡那霉素0.6 g/d。④护肝药应用阿托莫兰和左旋卡尼汀；有球结膜水肿和水钠潴留者，静推呋塞米，以防治脑水肿。

1.2.7 病因治疗13例酒精性肝硬化者，绝对戒酒；11例高胆红素血症转氨酶升高（AST/ALT＞2），凝血功能下降的患者，在综合治疗的基础上，加用甲基强的松龙40 mg/d（住院期间和门诊观察使用），全部病例病情改善，高胆红素血症明显减轻，凝血功能有所恢复，肿大的肝脏不同程度缩小；3例心原性肝硬化予补充蛋白、强心利尿、放腹水，1周后腹水全部消除，生活能自理。

2 结果

2.1 生存病例

176例患者住院10～90 d后，消化道症状、乏力、贫血等临床症状明显改善，116例腹水消除，35例腹水明显减少，胸腔积液者积液消除（均复查B超）；发热者体温恢复正常，绝大部分腹水感染者感染控制，出血倾向改善；82例上消化道大出血，出血停止，抢救成功，其中，4例3年内反复大出血4～12次，经抢救现仍存活，生活能自理；17例肝性脑病患者意识明显改善，15例完全恢复正常，定向、认知、思维、计算、情感、人格行为均正常，数字连接试验正常；病例中实验室指标治疗前后比较，均有明显好转。

2.2 死亡病例

6例死亡病例中，5例死于暴发性大量呕血、便血，2 h失血量超过3 000～4 000 ml，1例死于肝硬化合并肝性脑病，肝肺综合征严重低氧血症多器官功能衰竭。

3 讨论

肝硬化患者存在不同程度的营养不良、体重减轻、免疫功能低下，还存在消化功能低下、不同程度内环境失衡，故营养支持治疗是基础治疗。酌情补充糖类、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素并纠正内环境失衡和低蛋白血症，可减少或避免肝功能进一步损害，有利于机体康复。

本文95例肝硬化失代偿期患者常规口服乳果糖液，部分病例应用肠道不易吸收的氨基糖甙类抗菌素；消化道大出血、肝性脑病患者应用结肠途径治疗系统清洗结肠，其共同目的是减少肠道阴性菌产生的内毒素或氨吸收，并促其排出体外，避免和减少内毒素对肝脏和其他组织器官的损害，治疗和预防肝硬化的并发症。

近年来，肠源性内毒素血症与肝病的关系日益受到重视，有资料显示，肝硬化失代偿期患者内毒素血症的发生率为59.5％～75.9％，肝衰竭的患者内毒素血症的发生率高达100％[2]。肝病时发生肠源性内毒素血症是因为肠道阴性细菌大量繁殖，死亡后释放内毒素增多，而肝病时肝脏分解内毒素功能低下所致；另一方面，内毒素进入门静脉系又加重肝脏损害，二者互为因果，恶性循环，产生严重后果。基础医学和临床研究证实，内毒素可引起肝损害、门脉高压及微循环障碍、上消化道出血、肾功能损害、血管内凝血（DIC）、肝性脑病及多器官功能衰竭，故我们认为清除和减少肠源性内毒素血症的措施，应作为慢性肝病的常规治疗，更是肝硬化患者治疗中的必要措施，应引起医学界的足够重视。本文中肝性脑病患者疗效好也与重视此措施有关。

针对顽固性腹水，本文病例严格限制钠、水摄入，输注蛋白提高胶体渗透压，合理应用醛固酮拮抗剂（安体舒通）和利尿药（呋塞米），取得较好疗效。本科多年来应用的缓慢引流腹水法，更能明显缩短肝硬化腹水患者的住院时间。

食道胃底静脉曲张破裂大出血是肝硬化最常见和最重要的并发症和死亡原因之一[3]，本期观察中有5例死亡。扩容输血，补充血浆，降低门脉压（治疗中切忌扩容过度），应用多种止血措施，都是挽救病人生命的必不可少的治疗手段，能使患者出血停止，贫血改善，生命延长。本文有2例患者，3年内反复出血，4～12次发生上消化道大出血均治疗成功，至今病情稳定，说明治疗的有效性。在治疗过程中，生长抑素14肽降低门脉压的效果十分确切，有的学者认为其止血效果与三腔二囊管压迫止血的疗效接近[4]，而没有囊管压迫时难以忍受的痛苦。在用药方法上，我们主张利用微量泵24 h持续泵入静脉，以保持血药浓度，利于持续降低门脉压。

大剂量硫糖铝粉12.5 g配以盐水去甲肾上腺素8 ml，予患者口服，能取得较好的局部止血效果。其机制是收缩破裂血管，覆盖溃烂黏膜，促凝血。一些病例胃镜复查可见白色硫糖铝覆盖溃烂黏膜，说明上述疗法作用确切；而硫糖铝为不吸收药物，口服只是局部作用，故对上消化道大出血可常规应用。

肝性脑病也是肝硬化常见死亡原因，本文中肝性脑病19例次，1例死亡患者为严重肝衰竭，总胆红素高达450 μmol/L，凝血功能严重障碍，行人工肝支持系统或肝移植可能有效，但我院无此条件；其余肝性脑病患者均治疗有效。我们的体会是综合治疗加上肠道清除内毒素，应用乳果糖减少氨的吸收，及应用左卡尼汀治疗。降氨治疗的有效性已成共识，但左卡尼汀的作用还未得到普遍认识。卡尼汀又称肉毒碱，是人体细胞内的一种基本成分，有左旋右旋两种异构体，只有左旋体有生物学活性。左旋卡尼汀能将脂肪酸从胞浆转运入线粒体内膜，进行β氧化，产生ATP，给机体提供能量，能缓解内毒素血症和保护肝功能，促进肝细胞再生，能显著降低肝硬化患者的心率、心脏指数、肺动脉压和肝静脉压梯度，缓解门脉高压，补充左卡尼汀能有效降低血氨水平和颅内氨水平，使肝性脑病症状明显好转[4]，故本组病例作了一定尝试，要对其有更深认识，还需继续应用观察。

[参考文献]

[1]王永花，孟光丽，王庆梅.肝硬化失代偿期的护理要点[J].中国医药导报，2006，3（30）：109.

[2]叶维法，钟振义.当代肝胆疾病治疗学[M].成都：四川科学技术出版社，2000.728－733.

[3]梁扩寰，李绍白.肝脏病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2003. 945.

[4]施健，刘苏，谢谓芬.左旋卡尼汀与肝病[J].中华肝脏病杂志，2005，13（7）：556－558.

（收稿日期：2007-10-26）