美国院长如何炼成之行医资格和行医权利审查

美国的行医模式，即医生的就业形式，包括私人开业、单专业合伙、多专业合伙、医院雇用、医学院临床教授兼医生等5种。不论在什么构架下行医，每名医生都会考虑加入当地的一个或几个医院的医生团体（medical staff），以便能把自己的患者收治于适当的医院，并可以使用医院的医疗设施和仪器。

若想成为medical staff的一员，就必须经过医生行医资格审查。否则，任何医生，包括中级医疗服务提供者（providers，包括PA、NP等）在内，没有权力也休想在任何一家医院收治患者。进入medical staff是一个非常严肃、手续繁杂、审核细致的过程，它分为资格审核（credential）和权利审核（privilege）两部分。

有一点需要提前说明：这个过程与个人申请行医执照（license）无关。行医执照由医疗服务提供者所在州的医疗执照委员会批准核放。具有行医执照，是申请medical staff的必要条件。每家医院都专门设置一个科室，称为Medical Staff Affairs Department，负责这项行政事务。

何谓Credential

Credential是指医疗服务提供者在得到医院行医权利之前，医院要对其教育背景、职业训练、临床工作经验、推荐人、执照和资格证明进行一一验证。简单说，就是核实材料真实性的过程。如果材料一切属实，医院的审核委员会进一步讨论，在确认他们具有行医条件后，申请人就会考虑被接受为医院的medical staff成员，也称为主治医生（Attending Physicians）。

医疗服务提供者，指医生（包括MD或DO）、足病医生和牙医，以及中级医疗服务提供者。后者也被统称为医疗卫生同盟职业行家（Allied Health Professionals，AHP）。

有些医生在名字后，挂MD头衔，有的挂DO头衔。这里介绍一下美国医生使用的挂名。美国有两类医学院：一类称为骨疗法医学（Osteopathic Medicine），它起源于19世纪末由安德鲁・斯蒂尔医生（Andrew Taylor Still）在密苏里州创建的骨疗法医学和医学院。他认为，当时美国的医生治标不治本，对病症的治疗没有起到应有的效果。因此他与另一类主流的医学（Allopathic Medicine）产生竞争。两个医学教育系统培养出的医生分别被称为骨疗法学医生（Osteopathic Doctor，DO）和主流医学医生（Doctor of Medicine，MD）。

从20世纪初开始，骨疗法医学渐渐被主流的医学界接受。其医师在各州与主流医学院受训的医生享受平等的权利。在课程设置上，骨疗法医学院会有8周左右的课程，专门学习手法正骨，这在一般主流医学院是没有的，但在住院医生的训练上，差别不是很大。另外，骨疗法医学院通常没有附属医院，即使拥有，也都是不太严谨的附属于社区的医疗机构，或者是乡村医院。骨疗法医学院的毕业生，更多是担任家庭医生。

中级医疗服务提供者的定义涵盖了医生助理（Physician Assistant，PA）和高级专业护师（Advanced Registered Nurse Practitioner，ARNP，也有时称为Nurse Practitioner，NP）。后者包括（接生）助产士（Certified Nurse Midwife）、新生儿护师（Neonatal Nurse Practitioner）、注册麻醉护师（Certified Registered Nurse Anesthetist）。

何谓Privilege

Privilege是指授予那些完成Credential后的医疗服务提供者在医院的临床行医权，特别是某一个具体学科。例如，内科、家庭医学医生被容许接诊患者、体检、开处方，以及执行简单的医学操作；外科或者消化科医生被授予可以开展外科手术或者内窥镜操作等等。

行医权是医院核查医疗服务提供者提供的事实材料文件，并据此确认他们的临床能力后批准的。此环节中，医院将调查医疗服务提供者前期行医时是否有误诊事故、医疗，检查医疗过失责任保险公司的各种文件。

还有些特殊的Credential和Privilege状况。一种是medical staff成员完成了医院的Credential资格，但不具有Privilege，这种也称为附属资格。例如，某些医学专业不使用住院设施，如皮科等。这时，医生拥有Credential，是为了一旦有需要或有会诊请求时，可以将患者收治入院。另一种是授予临床行医权（Privilege），但没有具体医院的medical staff成员资格，例如远程医学（Telemedicine）的医疗服务提供者。但多数医疗服务提供者是既有medical staff成员资格，也有临床行医权的。

美国的医院进行Credential和Privilege程序，主要源自患者安全和医疗质量的需求。按照TJC、全国质量保证委员会（NCQA）、CMS、联邦政府和本州政府建立的质控规则，医院有道德义务必须进行Credential和Privilege程序。

如何新申请

凡想在医院收治患者的医疗服务提供者，都是申请人，要先向Medical Staff Affairs Department请求一份完整的申请单，填写后返还，办公室即开始透彻核实申请人的各项信息。资料核实过程一般需要1～2个月。若是申请有较多疑问（称为red flag），就需要进一步调查和花更多的时间。

Medical Staff Affairs Department核实申请人材料的原始资料，有下列但并不仅限于这些内容：申请人的人口学背景统计信息；全部教育和训练项目的文件；申请要行医领域的全部训练和技能能力的材料；现行和过去的医疗执照及注册控制药品局的号码；核实全美医疗服务提供者数据库（National Practitioner Data Bank，NPDB），主要审查有无医疗误诊、失职记录；前期犯罪记录；美国审计署（Office of Inspector General，OIG）；两份同行推荐证明信；附属现行和过去医院、专业合伙行医的材料；过去和现行职业误诊医疗保险公司信息，至少要包括过去10年内被诉讼或仍悬而未决案子，并与全美医疗服务提供者数据库核实最近一年内的状况；由各种医学委员会颁发的证明。

当Medical Staff Affairs Department完成了申请者的全部核实后，会送至该科室的医疗主任，检查复阅并推荐给医院的资格审核委员会（Credentials Committee）审查。若资格审核委员会批准，申请将转交给医疗执行委员会（Medical Executive Committee，MEC）审批。最后，由医院的董事会核准，给予申请人“临时批准”（provisional approval）身份资格。为期一年的专业表现评估和技能监督也由此时开始。下一年也就开始了资格/行医再任命的程序。

不论是资格审核委员会，还是医疗执行委员会，或是医院董事会，都是每月一次例会。若是申请者错过固定例会日期，那等待批准时间也将延长。

再任命和资格再审核

经历了细查慢验、审核批准和一年的“临时批准”行医权资格后，申请者将迎来再任命（Re appointment）和资格再审核（Re credential）。根据TJC标准，医院在两年内要对医疗服务提供者进行复评。

Re-credential/Re appointment的过程，远不如初次资格审核那般复杂漫长了。一般是在批准的临时行医权资格作废前4个月，申请者提交申请材料，Medical Staff Affairs Department核对后推荐给董事会审批。

整个验证资格和批准行医权的过程，是为了确保患者安全和医疗服务高质量的一个组成部分。所有申请人的材料、收到的文件和信息，均被严格保密。整个过程还有一点非常明确，申请人承担全部的举证责任。