综合措施在疤痕子宫妊娠流产的应用

【关键词】 综合措施 疤痕子宫 妊娠流产

随着近几年剖宫产率的持续上升,疤痕子宫妊娠率也相应增加。疤痕子宫妊娠流产较正常子宫有更大的难度和风险,作者采取综合措施以确保疤痕子宫妊娠流产的安全性,取得较好的临床效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年5月至2008年5月因孕≤7周在本站及浦江县第二人民医院要求流产共4384例,其中疤痕子宫874例,占19.9%。选择剖宫产术后疤痕子宫妊娠834例作为研究对象。年龄23~45岁,平均(30±1.8)岁。剖宫产术后年限为6个月~20年,平均(3.5±1.3)年;单次剖宫产784例,占94%,二次剖宫产50例,占6.0%。均经B超及尿HCG确诊;疑子宫疤痕处妊娠6例,其中1例B超示孕囊位于子宫峡部疤痕处,子宫肌层中断约1cm。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 (1)全面了解病史,包括月经史、生育史、剖宫产术后恢复情况、停经时间、是否存在盆腔炎症等。(2)仔细的妇科检查,积极治疗妇科炎症,如阴道炎、宫颈管黏膜炎、子宫内膜炎等盆腔炎症。(3)详细的阴道B超,查清孕囊附着部位及子宫疤痕处愈合情况。(4)必要的辅助检查,孕6周内同时化验尿HCG。(5)充分告知疤痕子宫妊娠流产的风险及手术难度,同时告知可供选择的流产方法及其利弊。

1.2.2 药物流产 作为A组,共538例,占64.5%。所有患者均符合药物流产适应证,在门诊服米非司酮25mg,2次/d,共3d。第四天来院服米索前列醇600μg,留院观察,待绒毛排出后离院。常规服用抗生素及新生化颗粒1周,10d后复查,若阴道出血未净,常规做阴道B超。方法:将阴道超声探头套入7寸半无菌手套中指,排净探头处空气,使探头与指套紧贴即可操作。宫腔有异常回声者,行清宫术;宫腔无异常回声者给倍美力0.625mg,1次/d,共20d。后10d加服安宫黄体酮共10mg,1次/d。同时继续抗炎治疗。

1.2.3 米索前列醇加人工流产(包括无痛人流) 作为B组,共290例,占34.8%,阴道冲洗及消毒后,在阴道后穹窿放置米索前列醇片600μg,将药片掰成4份放入。1~3h后行人工流产或静脉麻醉无痛人流,术后处理同A组,嘱7d后复诊。若阴道出血未净,常规阴道B超,方法及处理同A组。

1.2.4 子宫疤痕处妊娠的处理 作为C组,共6例占0.72%。其中1例B超示孕囊位于子宫峡部前壁疤痕处,肌层中断1cm,考虑子宫切口疤痕裂开。经腹手术,术中见子宫膀胱腹膜返折中间处略呈紫兰色,分离此处,见一约1cm的破裂口,孕囊向外突出约1.5cm大小,疤痕边缘薄而园钝,无出血。行胚胎清除+疤痕修补术。另5例给MTX 25mg肌肉注射,1次/d,连用5d,后3d同时口服米非司酮25mg,2次/d,连用3d。然后在做好输血及子宫切除准备的前提下,由B超监测,在手术室行搔刮术。术后服活血化瘀中药,抗炎治疗同A组。

1.3 随访 三组均随访观察阴道出血及腹痛情况,必要时辅以阴道B超检查。C组每隔5d动态观察HCG及B超监测血块消失情况。

1.4 统计学处理 χ2检验。

2 结果

A、B两组阴道出血、B超宫腔异常回声及清宫情况见表1。两组各项指标相比均有统计学意义。说明人工流产组完全流产率较高,阴道出血时间短,但仍有3.1%的病例需清宫(第二次手术),高于药物流产组需第二次清宫的0.37%,P<0.05,有统计学意义。表1 A、B两组随访及处理(n,%)

组别n阴道出血B超宫腔异常清宫二次清宫A组538132(24.5)82(15.2)82(15.2)2(0.37)B组29021(7.2)9(3.1)9(3.1)0P值<0.05<0.05<0.05<0.05

C组病例6例,1例经腹手术,术后5d HCG恢复正常。另5例,HCG恢复正常及B超示包块消失时间在3~5周间。

三组病例均无子宫穿孔,严重盆腔感染等并发症发生,显示综合处理措施的安全性。

3 讨论

3.1 药物流产机制及优势 米非司酮是一种作用于受体水平的新型抗孕酮药物,在体内与孕激素受体结合而阻断孕激素发挥作用,从而导致蜕膜细胞变性坏死,使胚胎或胎盘易与子宫壁分离,增加子宫对米索前列醇的敏感性。米索前列醇可使子宫平滑肌收缩,宫颈扩张,孕囊排出达到终止妊娠的目的[1]。由于胚胎组织从子宫壁自行脱落、排出,对子宫的损伤小,非常适合剖宫产术后疤痕子宫再妊娠的流产。本文完全流产率84.8%,低于文献报道的90%~95%,但较人工流产具有明显的优点。本文药物流产中84.8%的人避免了手术操作亦即避免了对子宫内膜的机械损伤,人工流产组每人均需手术操作,且3.1%的人经历了第二次清宫手术。药物流产的缺点是阴道出血时间长,作者采用阴道B超筛查宫内组织残留后及时行清宫术,对无宫内组织残留者予人工周期治疗,明显缩短阴道出血时间,也促使月经顺利恢复[2]。

3.2 人工流产前加用米索前列醇的优势 人工流产或无痛人工流产前应用米索前列醇,可使宫颈软化、扩张,省去机械扩宫的操作步骤及对宫颈管的损伤,且其促进子宫收缩的作用使子宫轮廓清楚,出血量减少。而无痛人流所用的异丙酚、芬太尼,是使子宫过度松软,易致子宫穿孔,米索前列醇的优势正好克服了这一缺点,增加了手术安全性。

3.3 子宫疤痕处妊娠处理 米非司酮与MTX都可使蜕膜及绒毛变性、坏死、脱落,均具有杀胚作用。用药后通过B超观察到胚胎着床处血流减少,包块缩小直至消失的过程,5例患者均治疗成功。但在药物治疗及手术前应仔细查清子宫疤痕处是否存在愈合不良情况,是否已裂开或接近裂开,以避免不必要的医患纠纷,若出现此种情况,应考虑开腹或腹腔镜手术。

3.4 流产后阴道B超的优势 腹部B超检查因无痛、简便、易行,不受阴道出血的限制,在妇科使用普遍,但存在一定的假阳性和假阴性。阴道超声探头由于频率高,与检查器官接近,提高了图像分辨力,从而提高了诊断率,且不受肥胖、肠内积气干扰,不需充盈膀胱,便于急诊检查。缺点是阴道出血时不宜进行。作者将阴道超声探头处套上无菌手套,经外阴消毒后操作,以防止交叉感染。文献资料显示[2],宫腔残留诊断率阴道B超明显高于腹部B超。流产后子宫异常出血首选阴道B超,提高了不全流产的早期诊断率,及时清宫,减少因阴道出血时间长引起的并发症,同时减轻了清宫难度。因早期清宫手术比较容易,此时宫颈软化松弛,孕囊基本排出,仅宫腔搔刮即可;且子宫已收缩变小,子宫内膜基底层紧密,保护基底层免受损伤,而后期清宫时宫颈已经变硬,宫口闭合,还可能存在残留组织粘连机化,炎性增生,手术难度大,也增加了患者痛苦及子宫内膜的损伤。

3.5 综合措施确保疤痕子宫妊娠安全的优势 疤痕子宫妊娠流产风险较大,一方面由于子宫原手术处纤维组织愈合后形成疤痕,较为薄弱,如此处愈合不良,更增加子宫穿孔的可能;另一方面如果胚胎附着于疤痕处,容易发生粘连甚至植入造成吸宫不全;同时剖宫产术后的宫腔、盆腔炎症粘连,造成子宫形态、位置的改变[3]。鉴于此类病例流产的不确定性,故在术前、术中、术后采取综合措施,以确保或提高流产的安全性。详细、到位的术前准备,详尽的流产风险告知;流产方式的选择(药物流产为首选),流产前及流产后子宫异常出血的阴道B超检查,可在流产前充分了解胚胎着床

位置及子宫疤痕愈合情况,可在子宫异常出血时及时筛查出不全流产,从而及时行清宫术,以避免晚期清宫术带来的并发症及减少患者的痛苦。总之,综合措施在疤痕子宫妊娠流产处理方面优势明显,安全易行,值得广大基层医院推广。

【参考文献】

1 罗晓表.米非司酮对胎盘激素的影响.实用妇产科杂志,2002,16(5):254.

2 毛丹青,傅林凤.防治药物流产后异常子宫出血的综合措施.临床医学,2008,5(28):65.

3 张丽华,董向红,尹丽杰.高危人工流产的临床处理.中国计划生育学杂志,2005,1(111):60.