关节镜下自体绳肌后交叉韧带重建术的围术期护理

[摘要] 目的 探讨关节镜下自体绳肌后交叉韧带重建术的围术期护理方法。 方法 2007年11月～2012年2月本院施行关节镜下自体绳肌腱后交叉韧带重建术80例，对围术期护理进行系统性回顾。 结果 平均随访14个月，根据膝关节功能Lysholm评分标准，优66例，良14例，平均积分为（89.3±1.9）分。根据IKDC评分标准，膝关节功能完全恢复正常A级65例，接近正常B级15例。 结论 充分的术前评估和准备能让患者术后有心理准备、充满信心，术后早期康复锻炼、稳定性好、并发症少。

[关健词] 关节镜；重建术；绳肌；后交叉韧带；康复；护理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0139-02

后交叉韧带（PCL）是膝关节重要的静力稳定结构，在保证膝关节后直向稳定与旋转稳定方面起重要作用[1]。在屈膝30°和90°时，PCL承受85%～100%的后向应力。PCL损伤后使膝关节稳定性改变，行走时关节面受到冲击，进而导致关节蜕变和功能丧失[2-3]。随着关节镜技术的发展，利用自体绳肌肌腱单束四股在关节镜下重建PCL已经成为目前的主要治疗手段之一。本院2007年11月～2012年2月共收治PCL 断裂患者80例，取得满意的治疗效果，现将护理报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者80例，其中，男47例，女33例；年龄18～55岁，平均36 岁。病程15 d～2年，平均3.5个月；左膝23例，右膝57 例；受伤类型：运动损伤67例，交通伤13例。23例伴有半月板损伤，5例伴有内侧副韧带损伤。

1.2 影像学检查

所有患者均行患膝MRI检查，均提示后交叉韧带损伤和部分膝后内或膝后外复合体的损伤。

1.3 手术方法

常规膝前外侧及膝前内侧入路行关节镜检查，切除破碎的半月板和其他残片，明确诊断，再行关节镜下取自体绳肌PCL重建术。

1.4 护理方法

1.4.1 手术前 制定康复计划，让患者在身心两方面为术后康复做好准备，教会患者一些术后的训练动作。定做术后支具，教会患者如何穿卸。陈旧性损伤的患者术前进行关节活动度的训练使关节活动度尽量达到正常；肌力训练达到最大肌力；步态训练以恢复正常步态。术前关节功能及肌力的恢复有利于手术后的康复。手术前还应避免以热疗为主的物理治疗以免增加术中出血[4]。

1.4.2 手术后 第一阶段（0～2周），康复目标：减轻疼痛，控制术后肿胀与渗出，重获膝关节的伸直能力以及肌肉的力量，膝关节的活动度达到0°～90°，渐进性负重。方法：术后患者弹力绷带包扎，卡盘式膝关节支具伸直位固定，抬高患肢，给予膝部冷敷，以控制术后肿胀与出血，减轻疼痛。术后第1天起立即进行股四头肌的等长收缩练习，收缩5 s，放松10 s，在不增加疼痛的前提下每日练于500次；踝泵练习，嘱患者最大限度地有节奏地伸屈踝关节，促进血液循环，消退肿胀，防止深静脉血栓的形成；直腿抬高练习，伸膝后直腿抬高至足跟离床30°，保持至力竭，10次/组，2～3次/d；推髌骨训练，内外推髌骨，防止膝关节粘连；侧抬腿练习；平衡训练：后交叉韧带重建后本体感受器受损，平衡功能下降，应早期进行本体感觉训练，患者可以50%负重时，就可以用不同质地的平衡训练垫进行本体感觉训练。术后1周支具保护部分负重，同时开始被动活动器（CPM）功能锻炼，一般从30°开始，每日增加5°～10°，每日2次，每次40 min[5]。

第二阶段（术后3～6周），康复目标：术后第3周开始膝关节活动度训练，要求术后4周内屈膝活动度达到90°，术后6周内达到或者超过120°，髌骨活动良好，恢复正常步态，在无痛的情况下进行上阶梯练习。方法：随着股四头肌控制能力的提高，将支具活动范围调到0°～50°，可满足平地步行的需要，在可耐受的范围内逐步增加负重，间断扶拐步行以恢复正常步态，当行走无痛时，可以去掉拐杖。随着关节活动度和肌力的增加，可进行0°～45°半蹲练习；向前后，侧方跨步训练；继续加强平衡训练，多种不同平面的平衡及平衡干扰训练；当ROM达到110°～150°时，进行标准功率自行车训练[6]。

第三阶段（术后7～14周），康复目标：术后3个月内在支具伸膝位保护下可以行部分直至完全负重。提高下肢灵活性；提高日常生活（ADL）能力，无痛且很好的控制下阶梯训练[7]。方法：继续加强ROM训练，直至恢复正常；增加下肢的肌力和灵活性，在倾斜的跑台上反向行走并逐渐增加倾斜角度，可以增加股四头肌的肌力；渐进性增加静蹲时间；下阶梯训练应由低向高，在无痛下进行[5]。

第四阶段（术后15～22周）：康复目标：能无痛跑步，能满足日常活动的最大力量和灵活性的需要；跳跃功能患膝达到健膝的75%以上；为患者重返运动做准备。方法：进行向前跑训练，短距离加速跑和长距离慢速跑；在可耐受的范围内渐进性进行抗阻训练和灵活性训练；如果患者能在5 s之内用体重的60%静蹲5次就可进行功能性往返训练，由简单到复杂（如双腿跳）[2]。

第五阶段（术后22周后）：康复目标：术后第4个月开始各种灵活性训练。全面恢复日常活动，运动员满足专项运动要求；跳跃功能患膝达到健膝的85%以上；患膝肌力达到健膝的85%以上。方法：继续强化下肢力量，灵活性，抗阻训练，至肌肉疲劳为至。游泳（开始时禁止蛙泳），慢跑，跳绳等。在次期间重建的韧带处于塑形期，不够坚固，训练应循序渐进，不可勉强，专项运动应戴护膝保护，半年内避免剧烈运动及“急停急转”运作[8]。

2 结果

术后随访10～24个月，平均随访14个月。所有患者切口均I/甲愈合，无感染及其他并发症发生。所有患者膝关节不稳定感均消失，无伸膝活动受限，屈膝活动度115°～140°，平均125°。术前后抽屉试验均为阳性，术后3例Ⅱ度松弛，1例Ⅲ度松弛，其余均为Ⅰ度松弛。根据膝关节功能Lysholm评分标准，优66例，良14例，平均积分（89.3±1.9）分。根据IKDC评分标准，膝关节功能完全恢复正常A级65例，接近正常B级15例。

3 讨论

术后经过系统正规康复训练，可尽快恢复正常生活及体育活动。后交叉韧带重建术后系统的髌韧带动力康复训练和临床护理及康复指导对患者功能的早日恢复十分重要。

后交叉韧带重建术的目的是恢复一个稳定、无痛、保护良好运动的膝关节，术后康复是一个循序渐进的过程。医护人员不仅要为患者制定系统的康复计划，还要从主观上鼓励患者，使他们发挥主观能动性，积极配合康复训练。随着关节镜下重建前交叉韧带技术的不断改进，康复治疗的不断完善，将有助于后交叉韧带损伤患者最大程度地恢复正常膝关节功能。

[参考文献]

[1] 刘玉杰，敖英芳. 膝关节韧带损伤修复与重建[J]. 北京：人民卫生出版社，2008：134-167.

[2] Chan KM，Freddie FU. 骨科运动医学的最新观点与争论[M]. 北京：北京医科大学出版社，2002：104-131.

[3] 郭万首主译. Turek骨科学原理与实践[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：412-421.

[4] Pasler HH. Neue techniken knieechirugie[M]. Heidelberg：Steinkopff Verlag Darmstradt，2002：72-78.

[5] 田伟. 实用骨科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：1006-1031.

[6] 中华医学会. 临床诊疗指南骨科分册[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：80-81.

[7] 张洪主译. 简明骨科治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：356-358.

[8] 田伟. 积水潭骨科教程[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：232-246.

（收稿日期：2012-12-21 本文编辑：袁 成）