乳腺癌术中保留肋间臂神经的临床疗效

【摘要】目的探讨保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中临床治疗效果。方法对86例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术。成功保留肋间臂神经65例，未能保留肋间臂神经21例。随访观察术后患者腋窝、上臂内侧感觉功能。结果成功保留肋间臂神经65例患者上臂感觉障碍发生率11%。未能保留该神经感觉障碍发生率62%。全部病例3年内无局部复发。结论乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可明显减少患侧腋窝及上臂内侧皮肤感觉障碍发生率，有效改善了患者的生活质量。

【关键词】乳腺癌；改善；保留；感觉

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一。随着人民生活水平的不断提高和健康意识的增强，乳腺癌的早期诊断率大幅度提高。对国际临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ部分Ⅲ期的病例，手术治疗是首选的治疗方法。自1894年halsted提出根治术以来，一直是治疗乳腺癌的标准术式。目前采用的5种治疗性手术术式：①乳腺癌根治术。②乳腺癌扩大根治术。③乳腺癌改良根治术。④保留的乳腺癌切除术。随着对乳腺癌生物学行为的研究不断深入，认为乳腺癌自发病开始既是一种全身性疾病，力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。在改良根治术中清扫腋淋巴结是手术的关键步骤。保护腋血管，避免上肢血运障碍。保护胸长和胸背神经，避免术后发生上肢运动功能障碍。而忽视了对主司胸壁及上臂内侧感觉的肋间臂神经（ICBN）的保护。致使大多病例因此神经受损而引起患侧上臂内侧、腋窝等部位出现感觉异常，在一定程度上影响了术后生活质量，增加了患者的心理负担。我科自2006——2012年对86例ⅠⅡ及部分Ⅲ期乳腺癌患者施行乳腺癌改良根治术，其中成功保留该神经65例。现就治疗情况及临床治疗效果进行总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2006年2月——2012年5月我科对86例Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期乳腺癌患者施行乳腺癌改良根治术。患者均为女性，年龄在35-66岁之间，平均年龄51岁。病变部位：内上象限28例，外上象限49例，内下象限9例。浸润性导管癌46例，浸润性小叶癌29例，髓样癌6例，硬癌3例，腺癌2例。按国际抗癌联盟（UICC）临床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期54例、Ⅲ期6例。手术方式：均采用乳腺癌改良根治术。术中成功保留肋间臂神经65例。21例因腋淋巴结肿大、粘连，神经显露不清而行肋间臂神经切除。

1.2手术方式均采用乳腺癌改良根治术，术中以肿瘤为中心，环绕做一梭形切口。切开皮肤，在皮肤及浅筋膜浅层向两侧做潜行分离，保留供应皮瓣的血管网。自内、下方剪开胸大肌肌膜，沿胸大肌肌膜深面，连同胸大肌肌膜一起逐渐分离，切除至胸大肌边缘。切至肿瘤深处时，如肿瘤位于乳腺深面可切除肿瘤下方部分胸大肌纤维。解剖胸大肌外侧缘，逐渐分离胸大肌边缘并向内侧翻起，将胸大肌、胸小肌分离并清除其间淋巴结蹄组织。保护胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外侧支。解剖胸小肌外侧缘，剪开喙锁筋膜显露腋静脉和锁骨下静脉，清除腋血管周围淋巴组织，保留胸长神经、胸背神经及肩胛下血管。在沿胸壁从上向下清扫时，与第二肋间前侧壁交界处，可触及条索状组织，剪开组织，小心分离，于腋血管前方可分离出肋间臂神经，此神经穿出肋间，位于胸长神经前方并与之垂直。沿该神经由内向外钝性加锐性分离，直至上臂内后侧处，充分显露该神经并加以保护。然后清扫锁骨下区和腋下区淋巴、脂肪组织。将、胸肌间淋巴结、腋下和锁骨下淋巴结整块切除。完成腋淋巴结清扫。发现腋淋巴结明显肿大、粘连无法分离，或以结扎、切断者，放弃该神经的保留。

1.3评价标准术后1、3、6、12月分别询问患者上肢的感觉，并以棉棒和针尖检查上臂内侧皮肤的感觉，然后与对侧对比，以上臂内侧麻木、烧灼感、蚁行感等症状与体检结果证实感觉减退或消失作为感觉障碍判定标准。

2结果

成功保留肋间臂神经65例。21例因腋淋巴结肿大、粘连无法分离、显露该神经，保留失败。术后随访率100%。全部病例术后定期行辅助综合治疗，在随访期间无复发、转移、死亡病例。保留肋间臂神经65例患者术后患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉正常58例（89%）。感觉异常7例（11%）。其中2例术后6月基本恢复正常。而切除肋间臂神经21例患者均存在不同程度感觉障碍，随访1年8例完全恢复，13例虽有好转，但未完全恢复至正常。

3讨论

3.1肋间臂神经解剖肋间臂神经于前、侧胸壁交界处，即胸长神经前2-3cm处穿出肋间肌和前锯肌，向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中，横过腋窝，于背阔肌前方穿过固有筋膜进入上臂内侧（亦有直接进入背阔肌前缘肌质），分布至上臂内侧及背侧皮肤，下可达尺骨鹰嘴附近，该神经在腋窝行径中常有淋巴结与之伴行。此神经损伤或离断，可致上臂内侧感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛温觉迟钝。

3.2保留肋间臂神经的临床疗效乳腺癌改良根治术作为乳腺癌的主要治疗方法。手术的宗旨是既要切除病灶，又要最大限度的保留组织和器官的功能。以往的手术公认保留胸长神经、胸背神经达到术后美容机功能效果。认为肋间臂神经不支配胸肌，而其走形过程中穿越富含脂肪的腋窝，在清扫腋淋巴结过程中不易彻底，因而在术中切除或切断。而早在1984年就有学者对乳腺切除术后感觉障碍及顽固性疼痛引起关注，并做出大量临床研究及报道。本组资料再一次印证了保留该神经的重要意义。在成功保留该神经的65例患者中，胸壁、上臂内侧、腋窝的感觉障碍逐渐恢复正常，未有遗留顽固性疼痛者。而切除或切断该神经的患者均遗留不同程度的支配区感觉障碍。通过3年随访，并未增加复发率。而且通过临床操作中体会，只要熟悉该神经的解剖走行，并对保护该神经引起足够重视，手术操作并不复杂，不增加手术难度。对于组织结构不清，与腋淋巴结粘连较重者，则应放弃保留该神经。

4结论

总之，通过本组病例的分析总结，结合以往学者做出的临床研究。只要提高认识，选择病例适合，熟悉解剖，保留该神经并不增加手术难度，不增加术后局部复发率。却保留了患侧胸壁、腋窝、上臂内侧的感觉功能，有效改善了患者术后生活质量。具有一定的临床治疗效果。需要更多学者在这方面共同研究，不断完善，使此项技术更加成熟。更好的服务于临床，服务于患者。