综合康复训练在改善脑卒中后吞咽障碍中的作用

摘要：目的 探讨综合康复训练在脑卒中后吞咽障碍中的作用与疗效。方法 将86例急性脑卒中病人随机分为治疗组(44例)和对照组(42例)，对照组予常规治疗；治疗组在常规治疗的基础上给予综合康复训练，每日2次。每次30 min，疗程10 d～30 d。结果 治疗组总有效率为90.5％，对照组总有效率为40.9％，两组比较有统计学意义(P＜0.01)。结论 综合康复训练能明显改善脑卒中后吞咽障碍。

关键词：脑卒中；吞咽障碍；综合康复训练

中图分类号：R743.32 R255.2　文献标识码：C　文章编号：1672－1349(2007)10－1015－02

吞咽障碍是急性脑卒中后常见的严重并发症之一，发生率为51％～73％。吞咽障碍会对病人日常生活造成极大影响，如口腔内食物不能顺利进入食道而经气管误吸入肺，引发反复肺部感染，甚至发生窒息。吞咽障碍常造成电解质紊乱、脱水及营养不良等病症，影响卒中病人的康复，导致住院时间延长，医疗费用及病人死亡率明显增高。现应用随机对照的方法，观察综合康复训练在脑卒中后吞咽障碍中的作用与疗效，结果如下。

1　资料与方法

1．1　临床资料，所有病例均选自2004年10月～2006年12月在我院住院的脑卒中后吞咽障碍病人，经头颅CT或核磁共振(MRI)证实，符合全国第四届脑血管病学术会议上制定的各类脑血管疾病诊断标准。入选标准：①意识清楚，生命体征平稳；②无严重认知障碍，能理解执行治疗人员的基本指令；③存在不同程度的吞咽障碍。共人选86例。其中脑出血12例，脑梗死74例；基底核及内囊病变引起的假性球麻痹78例，脑干病变引起的真性球麻痹8例；男58例，女28例；年龄48岁～81岁；病程21 d～60 d，平均28.3 d。随机分为对照组(44例)与治疗组(42例)。两组性别、年龄、吞咽障碍程度差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1．2　评价与诊断 通过问诊及主诉，在掌握基本资料的基础上，仔细观察病人进食情况，作出评价与诊断，或做X线造影检查，30％～40％的吞咽障碍无呛咳。目前常用饮水筛选实验与洼田氏饮水试验两种方法评定。

1．3　康复训练方法

1．3．1　基础训练 通过反射刺激(如快速轻微叩击、按摩、冰块刺激、震动、持久的牵张、挤压以及抗阻力的运动等)恢复吞咽功能，改进口部、面部肌肉及舌肌、喉肌的随意运动能力，刺激或激活咽部肌肉的收缩，强化吞咽反射。包括口、面、颌和舌肌群的运动、呼吸功能、发音、喉上提、内收、吞咽功能训练。

1．3．2　直接训练　进食时的正确、食物形态、用量及综合训练，逐步恢复自行进食能力。

1．3．3　补偿技术 手法诱发吞咽反射，可用于口腔中含有食物但不能产生吞咽运动的病人。空吞咽、交替吞咽及点头吞咽，既可诱发吞咽反射，也能除去滞留在口腔及咽部的食物。头部姿势的改变，可关闭气道，并可利用重力使食物沿健侧转移到咽部，有利于吞咽。

1．3．4　呛咳的处理

1．3．5　心理治疗 吞咽障碍的病人常合并肢体、语言及心理障碍，心理障碍往往更为严重的影响病人的康复。病人表现为抑郁。焦虑、对生活失去信心，因而对各种治疗都缺乏主动性，特别是对康复训练不合作。要首先解除病人自卑心理，积极的疏导、安慰和关心病人，消除不良心理；生活上给予帮助，增强信心，使病人积极配合治疗。

1．3．6　针灸治疗 针刺翳风、完骨、翳明、天容、天突、地仓、颊车、水沟、承浆、下关、风府、人迎、廉泉、百劳等。

1．4　疗效评定标准 显效：吞咽功能基本恢复，能正常进食；好转：吞咽功能改善，可顺利进流质饮食；无效：吞咽功能改善不明显，仍需鼻饲。

1．5　统计学处理 运用SPSS软件，检验方法采用等级资料的秩和检验。

2　结 果

2．1　两组康复疗效的比较(见表1)

2．2　治疗组洼田氏饮水试验的比较(见表2)

3　讨 论

吞咽是一种需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能协调的反射性动作。吞咽过程的协调一致受制于脑干的吞咽中枢。而脑卒中病人的吞咽障碍主要是随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性降低。主要见于延髓麻痹和假性延髓病人，单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽障碍。脑卒中并发吞咽障碍病人中，中重度者占1/3，而其中又有1/3未经及时治疗，后变为后遗症。

中枢神经系统受损后在结构或功能上具有重新组织的能力即可塑性，但是这种中枢神经功能重组不是自然发生的，而是接受刺激、反复训练与学习的结果。因此通过对构音器官地训练，即对口、唇、舌、颊部等功能的反复训练，能有效的增强口腔运动功能的协调能力。康复训练越早，脑的可塑性越大，功能恢复也就越好。关于吞咽障碍早期康复开始时间方面，WHO推荐的康复训练开始时间为生命体征稳定，神经系统症状不再发展48 h后。故吞咽障碍的早期康复，应在意识清楚，能理解执行治疗人员的基本指令，且符合上述条件下即可进行。本研究中进行的早期吞咽训练，由于处于脑出血、脑梗死急性期，先床边进行，开始训练强度小，以后逐渐增加训练强度。

吞咽障碍的病人常合并肢体功能障碍、认知障碍、语言障碍、心理障碍等，仅有吞咽功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的协助进食功能训练、辅助工具的选择与使用，食物的调配、进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄入有关的细节都应该考虑在内。只有在康复医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、心理治疗师、护士、营养师等密切配合，通力合作才会取得满意的效果。本组研究结果提示，及时和适当的康复训练方法能很好地促进吞咽功能恢复，方法较简便，适宜开展。