脑出血手术治疗与非手术治疗预后的比较

摘要：目的 探讨手术治疗对脑出血预后的影响。方法 回顾近4年住院脑出血病人中采用手术治疗138例(A)和保守治疗155例(B组)的病例资料。并观察两组病人临床疗效。结果 A组无效27例(19.57％)，好转54例(39.13％)，基本痊愈57例(41.30％)。B组无效16例(10.32％)，好转77例(49.68％)，基本痊愈62(40.00％)。幕上出血量40 mL以上及外囊出血A组预后好于B组(P＜0.05)。结论 手术治疗对出血量大及外囊出血的病人，可降低病死率，改善预后。

关键词：脑出血；手术治疗；预后

中图分类号：R743.34 R255.2　文献标识码：C　文章编号：1672－1349(2007)10－1006－02

脑出血是各种急性脑血管病中预后最差的疾病，其发病率及死亡率居高不下。脑出血以往多采用内科治疗，20世纪90年代以来，由于手术治疗的介入及术式不断改进，手术治疗取得较好的疗效。但由于病例来源不同，至今对手术治疗效果评价不一。为此笔者收集了2003年1月～2006年12月住院的293例脑出血病人的临床资料进行回顾性分析，比较内科治疗与外科手术治疗对预后的影响。

1　资料与方法

1．1　临床资料 我院2003年1月～2006年12月共收治脑出血病人293例，均经头颅CT明确诊断。按照手术治疗与否分为两组。手术治疗组(A组)138例，男81例，女57例；年龄(30～74)岁，平均64.13岁；出血部位：内囊出血70例，外囊出血21例，脑叶出血16例，丘脑出血9例，脑干出血3例，小脑出血7例．原发性脑室出血12例。出血量(按多田氏公式计算)：(1～20)mL 40例，(21～40)mL 67例，40 mL以上31例。内科保守治疗组(B组)155例，男85例，女70例；年龄(31～84)岁，平均65.45岁；出血部位：内囊出血84例，外囊出血u例，丘脑出血21例，脑叶出血14例，脑干出血13例，原发性脑室出血4例，小脑出血8例；出血量：(1～20)mL 77例，(21～40)mL 63例，40 mL以上15例。

1．2　方法 A组手术方法：锥颅碎吸术97例，开颅血肿清除术17例，侧脑室引流22例，去骨减压2例。B组内科保守治疗：甘露醇等脱水降颅压，控制血压，预防并发症等。

1．3　疗效判断标准 基本治愈：日常生活能力部分恢复，能独立行走；好转：意识清楚，不能独立行走，生活需人帮助；无效：死亡或植物生存。

1．4　统计学处理 用秩和检验和Mann－Whitney U检验分析。

2　结 果

2．1　两组预后情况比较 A组无效27例(19.57％)，好转54例(39.13％)，基本痊愈57例(41.30％)。B组无效16例(10.32％)，好转77例(49.68％)，基本痊愈62(40.00％)。A组与B组总预后比较无统计学意义(P＞0.05)。

2．2　两组幕上出血>40mL病人预后比较 A组病死率(32.26％)明显低于B组(56.67％)，A组基本痊愈率为25.81％，明显高于B组的6.67％(P＜0.05)。详见表1。

2．3　两组幕上不同出血部位预后比较 外囊出血A组明显好于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而两组其他部位出血比较，病死率、好转率均无统计学意义。详见表3。

3　讨 论

近年来，脑出血的发病率呈持续上升趋势。脑出血急性期治疗效果不满意，内科保守治疗死亡率可高达70％。继CT、磁共振成像(MRI)应用于临床后，脑出血的诊断更加直观，定位更加准确，给手术治疗提供了更多信息，尤其近几年广泛开展的微创血肿碎吸术，使死亡率大大降低。但也有报道外科手术与内科治疗近期疗效无明显差异。由于许多外科病例研究缺乏令人信服的随机性及对照组，因此可靠性较差。Hankey等系统回顾了1966年以来所发表的脑出血外科治疗的随机试验(共1524例，其中手术治疗654例)，结果表明手术组6个月的病死率和生活依赖没有明显改善。

本研究结果显示，所有脑出血病人中，手术组病死率19.57％，内科治疗组病死率10.32％，两组无统计学意义，好转率及基本痊愈率无差异。由于CT，MRI的问世，使相当一部分小灶出血及无肢体瘫痪的一些脑叶、丘脑及小脑出血得以明确诊断，并大都予以内科治疗，这些病人恢复良好，故两组总预后无明显差异。

另外本研究比较了A组和B组基核核区出血量40 mL以上的预后，结果显示，在同一部位出血量相近的两组中，A组预后明显好于B组(P＜0.05)，此结果与Fernandez等的报道相似。脑出血尤其是大面积出血对脑组织的损害，主要为血肿的直接压迫及血肿周围的脑组织缺血缺氧所造成的继发损害，血肿越大对周围脑组织挤压损伤越大，随之产生的急性脑水肿最终导致小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝而致命。另外一系列并发症的出现也是危及病人生命的重要因素。手术的目的在于尽快解除血肿压迫对脑组织的继发损伤，减轻出血后一系列继发性病理生理变化，去除对病人生命的威胁。对于出血量大、中线明显移位的病人应尽快手术，迅速解除血肿压迫，从而使血肿周围脑实质损伤减轻到最小程度，以改善重型脑出血的预后，降低死亡率。并有效地保护了神经功能，对神经康复起到重要的促进作用，提高了病人生活质量。

脑出血病人中幕上出血占70％～80％，也是较多适应手术治疗的部位。本研究比较了幕上不同出血部位对预后的影响，结果显示，外囊出血A组预后明显好于B组(P＜0.01)，而其他部位出血两组无统计学意义。因此对于脑出血靠近皮层的病人建议以手术治疗为主，深部出血(内囊、丘脑)量大者易向下侵及中脑，即使手术能挽救生命，但常导致植物状态，预后较差。

本研究结果尚不能排除手术治疗组病人选择干预后的影响，部分病人基础疾病严重，如难以控制的高血压、重症糖尿病、冠心病、年龄过大等因手术禁忌失去手术机会而转入内科治疗。因此，认为手术治疗和内科治疗对脑出血预后的影响尚需更加严格的随机对照试验来证实。