中孕期唐氏综合征筛查常见问题与解答

卫生部于2010年6月8日了《胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准》，并将于2010年12月31日实施。标准中对中孕期母血清学产前筛查的定义、工作程序、知情同意、资料和标本的采集、实验室检测、结果的告知、高风险孕妇的处理以及追踪随访都提出了详细的要求。这就要求有产前筛查资质的社区医生对标准进行仔细阅读和学习，本文就针对产前筛查临床实践中经常会遇到的患者的问题进行解答，供临床医生参考。

问：为什么要做产前筛查？

答：为了在早中孕期评估胎儿是否有常见的畸形，比如21三体综合征（又称唐氏综合征），18三体综合征和开放性神经管缺陷。需要在孕15周到孕20+6周抽血做检查，还要填写很多相关必要的信息才能得出结论。

问：什么是产前筛查？

答：产前筛查是指通过经济、简便、对胎儿和孕妇无损伤的检测方法，从普通孕妇人群中发现怀有唐氏综合征等严重先天缺陷胎儿的高危孕妇。需要指出的是，筛查的目的在于发现高危孕妇，它具有一定的假阳性率（即怀有正常胎儿的孕妇筛查呈“高风险”）和假阴性率（即怀有先天缺陷胎儿的孕妇筛查呈“低风险”）。

需要在做产前筛查之前了解筛查的意义，这样可以降低实验结果带来的紧张焦虑，可以使患者明白筛查低风险也可能分娩患病胎儿。产前筛查不仅仅是检查血的指标，还要借助一系列的因素（如孕周、体重、年龄、吸烟、1型糖尿病等因素），最后得出孕妇胎儿异常的机会。这些结果并不是诊断胎儿是否患病，如果结果是高风险，只是代表胎儿患病的风险大，需要进一步做产前诊断。

问：什么是唐氏综合征？

答：唐氏综合征是一种染色体的异常，又称为21三体，在活产中的发病率约为1/800。唐氏综合征的患儿有多余的一条21号染色体，如下图所示。大多数患儿会有生长发育的缺陷、智力低下、先天性心脏病、通贯掌和一些特殊面容详见图(1、2)。孕妇怀有唐氏儿的风险随着孕妇年龄的增加而明显增加。

问：什么是神经管缺陷？

答：是一种可能出现在大脑、脊柱没有发育完全的严重的出生缺陷，主要有3种，包括无脑儿、脑脊膜膨出和脊柱裂。无脑儿就是大脑和头颅骨骼完全没有发育；脑脊膜膨出是只颅骨上有洞使得大脑组织突出出来；脊柱裂是最为常见的神经管缺陷，是指脊柱没有完全闭合，如图3所示，可以导致瘫痪、大小便失禁等严重的结局。

问：什么是18三体综合征？

答：18三体综合征是一种染色体的异常，患儿有多余的一条18号染色体，如图4所示。大多数患儿会有生长发育的缺陷、智力低下和一些特殊面容。孕妇怀有18三体综合征患儿的风险随着年龄增加而明显增加。18三体综合征通常伴有严重的多发畸形，通常是致命的，所以很少能存活到1岁。其人群中发病率明显低于唐氏综合征，大约为1:3 000。

问：为何在产前筛查时核对孕周特别重要？

答：产前筛查所采用的指标（甲胎蛋白和人绒毛膜促性腺激素）的正常范围是随着各个孕周而改变的。所以为了确定结果是否在正常范围，必须有明确的孕周才行。如果孕周不对，那么风险可能很高或很低，不能反映实际的风险。

如果月经周期很准确、末次月经记得很清除、甚至为计划妊娠知道排卵和性生活的时间，那么孕周的估计应该很容易。但是如果月经周期不准确、末次月经记不清，就要依赖准确的超声检查对孕周进行正确的评估。

如果医生拿到一份高风险的报告单，首先做的第一件事也是要重新计算胎儿的孕周，排除双胎妊娠。如果推算的孕周与之前的不符合，要按照准确的孕周再重新计算风险。

问：超声对胎儿有危害吗？早孕期超声有什么意义？

答：迄今为止，各种临床和动物试验表明，超声对胎儿是安全的。

早孕期的超声非常关键，因为早孕期自然流产的比例占10%～15%，需要在孕7～8周的超声明确胚胎是否位于子宫内，有无胎芽、胎心；还可以通过胎芽的大小来核对孕周，尤其是对那些月经不规律、末次月经记不清的孕妇非常重要；另外，在双胎妊娠中只有早孕期的超声才能够帮助鉴别单卵双胎还是双卵双胎，所有这些结果都对将来的孕期保健、分娩起着至关重要的作用。

问：如何读懂产前筛查的报告单？

答：筛查的报告单里会有孕妇的年龄及到预产期分娩的年龄、血清标本编号、筛查时的孕周及其推算方法、各个筛查指标检测值和MOM值（孕妇的检验结果与大多数同一孕周的孕妇相比的倍数），经校正后的筛查目标疾病，包括21三体综合征（又称唐氏综合征），18三体综合征和开放性神经管缺陷的风险度，如果高于设定的数值则为高风险，如果低于设定的数值则为低风险，还有对高风险或高龄孕妇有相关的提示与建议。

比如唐氏综合征的风险值设定为1/270，如果你筛查报告的风险为1/500，1/500＜1/270就是低风险；如果你筛查报告的风险为1/80，1/80＞1/270就是高风险。

一定要记住这是产前筛查实验，不是诊断胎儿是否异常的实验，在高风险的孕妇里只有一小部分孕妇的胎儿患有染色体异常或神经管缺陷。

问：产前筛查中各个指标与结果之间有什么规律吗？

答：如果孕妇的胎儿为21-三体，一般来说β-HCG的水平高，而甲胎蛋白和游离雌三醇的水平低。如果孕妇的胎儿为18-三体，则三个指标都低，即β-HCG、游离雌三醇和甲胎蛋白的MOM都＜1。如果孕妇的胎儿为开放性神经管缺陷，那么胎儿的脊柱、头部没有完全闭合，能够使大量的甲胎蛋白释放入母亲的血液里，使得甲胎蛋白的水平可能高于正常值的2.5倍以上。其他指标的意义不大。这3种疾病的指标特点如表1所示。

问：筛查报告的“高风险”和“低风险”是什么意思？

答：筛查结果报告会显示计算得出的18－三体、21－三体和开放性神经管缺陷的风险值，通常以比例来表示。根据检测方法的不同，各医院判定“高风险”和“低风险”所用的比例值也不同。筛查结果呈高风险，表示胎儿患该疾病的几率较高，并不表示胎儿一定不正常，需要进一步检查胎儿染色体方能确定。同样，低风险表示胎儿患该病的几率较低，不必进行介入性产前诊断。但筛查低风险的孕妇也有可能怀有唐氏儿。

问： 产前筛查的随访指的是什么，为什么特别重要？

答：对所有筛查的孕妇进行随访，是评价产前筛查效果的重要方法。随访指的是在产后1～6个月，进行电话或者入户随访，了解妊娠结局，孕期是否顺利，胎儿或新生儿是否正常等信息。

如果孕期顺利、新生儿正常，产妇及家属可以通过随访了解一些医学常识，医务人员可以进行答疑解惑。如果孕期不顺利，胎儿或新生儿有畸形，甚至进行了引产，就更有必要告诉医务人员病情或者建立联系，有助于了解妊娠结局不良的原因，为以后成功的怀孕打下良好的基础。对医生来说，随访妊娠结局有助于掌握产前筛查的效率，在临床工作中不断改善和提高产前筛查的质量。

问：如果筛查结果高风险，该怎么办？

答：筛查结果高风险，则需要进一步明确诊断，需要有经验的医生进行高分辨超声检查或者羊膜腔穿刺进行染色体核型分析。这些检查结果可以帮助医生和孕妇做出决定。

一般来说，二联产前筛查可以检查出60%的唐氏综合征患儿，可以发现85%的脊柱裂患儿和无脑儿。但并不是所有的异常胎儿都可以有阳性结果。还要知道，产前筛查的假阳性率较高，就是唐氏综合征筛查高风险的孕妇里有2%～4%的孕妇真正怀有唐氏综合征的患儿。不要过分紧张，但是需要得到胎儿染色体产前诊断的结果才能彻底放心。

问：我的筛查结果为高风险，我可以再做一次抽血检查吗？

答：不能重复产前筛查。因为正像前面讲到的，它的结果是根据你与大多数同一孕周人群比较，来告诉你所患胎儿异常的风险，并不是明确胎儿的诊断。重复筛查没有意义，它不像其他诊断性检查告诉你是否有问题，可以重复确认结果。而且如果两次实验得出相反的结果，你就更加无法做出正确的选择。所以如果筛查高风险，重要的是再次计算核对孕周、体重、年龄以及各种病史中的要素，而不是重新做检查。

问：我的筛查结果为高风险，但我的超声检查正常，还有必要做羊膜腔穿刺吗？

答：超声能够发现大的严重的胎儿畸形，当甲胎蛋白水平高、开发性神经管缺陷高风险时需要做超声进一步检查，要请有资质的超声医生来做检查，还有孕妇的体重、腹部皮肤的厚度、胎儿的、超声仪器的分辨度都会影响结果。

对于唐氏综合征而言，没有相关明确的超声指标可以排除。但有些指标可以提示胎儿为唐氏综合征的可能大，比如股骨短、单脐动脉、肠道畸形、先天性心脏病等等。但没有这些征象并不意味着孩子就不是唐氏综合征患儿。

18三体综合征的患儿一般有多发严重的畸形，多可由超声检测出来。

问：什么是羊膜腔穿刺？对胎儿损伤的风险大吗？

答：羊膜腔穿刺（简称羊水穿刺，羊穿）就是通过超声引导定位，通过抽取羊水来进行胎儿染色体的核型分析和甲胎蛋白测定，针对特殊遗传性疾病也可以进行一些基因和酶的检测，如图3。因为羊水中含有胎儿脱落的皮肤细胞和胎儿尿液中的肾脏细胞，在抽取羊水之后，医生会进行离心、培养、染色等一系列复杂的过程来读取胎儿的染色体核型结果，另外会送取羊水进行甲胎蛋白的检查。

一般来说，羊膜腔穿刺是安全的，发生各种风险的比例为1/250～1/300，也就是说每1 000次穿刺中有3～4例孕妇可能发生问题，一般有出血、流产、感染、羊水渗漏、损伤胎儿，有时子宫畸形、子宫肌瘤、胎盘位于子宫前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。还有由于各种原因羊水细胞经过培养没有生长或者不满意，不能得出结论的可能。见图5。

问：做羊膜腔穿刺手术有哪些需要注意的事情？

答：对于孕妇来说，穿刺之前要解干净小便、排空膀胱，穿刺过程中，不要过度紧张，放松就是最好的配合，穿刺的疼痛程度类似平常肌肉注射的疼痛，腹部肌肉越紧张就会感觉越痛，医生在穿刺之前会做好定位，一般不会对胎儿造成伤害。穿刺之后要禁止性生活2周，适当休息即可，当天不洗澡，穿刺点的敷料第2天可以取下。如果有肚子痛、阴道出血、阴道流液或者发热要及时到急诊就诊。

还有些特殊的人群，比如双胎孕妇，需要进行两个胎儿分别的穿刺，医生会用特殊方法进行区分两个胎儿的羊水；还有特殊血型Rh阴性血型的孕妇，穿刺手术有增加胎儿和母亲之间血液交换、增加新生儿溶血的风险，需要注射Rh免疫球蛋白来进行主动免疫；类似的情况有乙肝抗原阳性的患者也增加胎儿垂直传播乙肝病毒的风险，也需要进行乙肝免疫球蛋白的注射。另外如果穿刺之前发热、或者白细胞异常升高，医生也会暂停、延期手术，确认没有感染后再进行穿刺。

问：做羊膜腔穿刺手术后能不能尽早知道胎儿是否正常？

答：常规的羊膜腔穿刺后要通过羊水的培养、收获、染色、读片等一系列复杂的步骤来进行胎儿染色体的核型分析，需要几周的等待时间。

对一些焦虑、高危、高龄的孕妇来说，可以考虑进行快速诊断来尽早知道胎儿是否正常。常用的方法是荧光原位杂交（FISH）的方法对羊水中的胎儿细胞进行分析，针对胎儿最常见的染色体异常，采用13、18、21、X和Y染色体特异性DNA探针来进行染色，一般2～3天就可以得出结果，基本涵盖了95%的常见的染色体异常。如果有两个染色位点，则染色体数目正常，如果21号染色体有3个染色的位点，则胎儿可能为唐氏综合征，再结合常规核型分析，可以尽早得出结论。