乡村医生:从农民转为医生是时代的需求

2011年，既是我国乡村医生最畏惧的一年，又是他们最热切期盼的一年。畏惧的是，这一年我国90余万乡村医生的资格证过期，面临非法行医的窘境；期盼的是，手中这张“临时通行证（乡村医生资格证）”可以更换为“正规化行医资格证（执业助理医师资格证）”。

实际上，近两年来对于这支队伍的发展走向，已然如哥德巴赫猜想般变得深邃迷离。有人认为，乡村医生的身份是农民，不属于国家卫生技术人员，应该将这支队伍剥离出局；也有人认为，随着城乡一体化的快速结合，别说乡村医生这支队伍，就连农村卫生服务机构都应该取缔；但更多的人持有不同的观点，他们认为，不仅不能舍弃这支队伍，还要为这支队伍注入新鲜血液，并将他们的身份由“农转公”，即由农民身份转为国家卫生技术人员。

三种观点，结局只有两个，一舍一留。但在采访中，我们不经意地发现，随着我国医药卫生体制改革的不断深化和WHO（世界卫生组织）卫生服务可及性目标的提出（指标：居民出门15分钟可以到达医疗卫生服务机构），前两种观点已悄然退去，反之“乡村医生由农转公”的观点占据了时代的主流。

取缔村卫生室与中国实际不符

以往在有关研讨乡村医生未来发展的会议上，有些专家曾提出，随着城乡一体化的快速发展和交通的便利，村级医疗卫生服务机构可以取缔，仅留县乡两级医疗卫生服务机构便可满足农民的医疗卫生服务需求，但随着医药卫生体制改革的深化，很多专家改变了看法。

卫生部卫生经济研究所副所长、卫生部新农合专家组副组长王禄生说，中国地大物博，＞60%的人口为农民，虽然城乡一体化发展进程较快，有效地缩短了城乡距离，但据卫生经济研究所最新调查显示，仅有＜15%的农村在乡镇府所在地，由乡镇卫生院取代了村卫生室的作用，其他地区基本上都形成了“一村一室”，甚至“一村多室”的格局，且农民在村卫生室首诊比例高达＞60%。从这一角度分析，舍弃村级医疗卫生机构不符合中国实际。

“还有一个硬性指标使得我国不能舍弃村卫生室。WHO要求所有成员国都向卫生服务可及性的目标迈进，可及性的考核指标为居民出门15分钟可以到达医疗卫生服务机构，目前，我国城市地区医疗卫生服务建设已经基本达到这个目标，但县级以下地区与这个目标还相去甚远。”华中科技大学医药卫生管理学院教授姚岚如是说。

卫生经济研究所的一项调查显示，我国中部和东部地区，农民平均出门2.5 km可以到达农村卫生室；西部地区超过5 km才能达到医疗卫生服务机构，新疆、青海等地的距离则更远。王禄生表示，在这种医疗资源分配不均，尤其是农村偏远地区严重医疗资源匮乏的情况下，如果取缔农村医疗卫生服务机构，农民到达乡镇卫生院的平均时间约为45分钟，这与WHO提出的15分钟医疗卫生服务圈差距很大。

“另外，我国的医药卫生体制改革推行卫生服务均等化。无论是农民的小伤小病，还是公共卫生、健康教育等服务都离不开村卫生室的协作”。河北省邱县新开头村卫生室乡村医生王玉艳说，以前他们在家里开诊时，负责的是农民的基本医疗，自从2003年纳入到乡镇卫生院实行统一管理后，他们的工作职责已从基本医疗扩展到协助乡镇卫生院完成公共卫生服务、预防保健、计划免疫等多项工作。姚岚表示，农民对村卫生室的需求非常大，如果贸然取缔，很多卫生服务无法延伸到基层，更可怕的是公共卫生事件上报工作会更加滞后，进一步威胁农民的身体健康。

退出舞台的仅仅是乡村医生称谓

“既然村卫生室不能缺少，那这级组织就不能缺人。”卫生部妇社司原司长李长明说，近年来城市社区卫生服务机构发展迅速，再加上农村环境不比城市，医务人员和医学院校的毕业生大都不愿意深入农村，所以当前农村卫生室的主要力量仍是原有的乡村医生。

王玉艳告诉本刊记者，近年来他所在的卫生室陆续分配来过几名大学生，但都待不了几天就调到乡镇卫生院或者其他医疗机构了，没有一个真正扎根农村，换来换去，每到年末，剩下的仍是他一个人。“因为我的家人在这里，我才愿意把根扎在这里。”王玉艳说。

2010年卫生统计年鉴显示，我国现有乡村医生90余万人，不仅包括工作在村卫生室的乡村医生，还包括农村卫生技术人员。姚岚表示，乡村医生队伍非常庞大，他们的心已经深深地扎在了农村，且他们对周边农民非常了解，谁叫什么名字，家里几口人等等都了如指掌，短时期内没有任何一个组织能代替他们的职能。按照农村人口数量划分，当前平均1 000农民就有1名乡村医生，东部配备为1.23，中部1.07，西部0.9。

“这么庞大的一支队伍，农民又那么需要，所以这支队伍不能说没就没了，真正退出历史舞台的应该是乡村医生的称谓，换而言之这支队伍要改变农民身份，走向真正的执业化医师道路。”王禄生指出，从现有乡村医生队伍来看，乡村医生不仅身份复杂，年龄也趋于老化，＞50岁的乡村医生占到整个队伍的＞25%，＜29岁的只有7%。从学历构成上看，本科毕业人数仅有1%，即便是大专学历也仅有9%，＞60%都为中专学历，而在这＞60%的人群中，真正脱产学习三年的少之甚少，相当一部分都是在职中专，函授中专，还有近30%连高中学历都不具备，仅仅是老子带儿子，师傅带徒弟，所以真正意义上的乡村医生退出历史舞台就是指这支队伍要更新换代。

农民需求增加乡村医生水平亟待提高

为什么在当时的那个年代要给医生前面加乡村二字，实际上这和他们的身份有很大关联，他们通常一部分时间行医，一部分时间务农。但随着时展，乡村医生的工作分布有了很大转变，现阶段的乡村医生几乎不再务农，医疗卫生服务是他们的全职。

卫生经济研究所的一项调查显示，当前乡村医生从事基本医疗活动的时间占＞60%，27%的时间从事预防保健，只有＜12%的时间在家务农，而每天出诊时间平均为13.67小时(乡村医生活动情况调查，见图1)。

在浙江省乐清市石帆镇河淇卫生室做了34年乡村医生的李颀拯告诉记者，以前他是一边务农，一边行医，因为那时干农活比行医挣钱，庄稼收入占到家庭总收入的＞80%。但近些年，行医的收入占到了他家庭收入的9成，现在连他的女儿也爱上了这一行，跟着他给村民看病，只有妻子偶尔干点庄稼活。

王禄生分析说，从工作时间上来看，乡村医生不再是“兼职”医生，而是一名“全职”医生，可乡村医生的身份仍是农民，并不是独立的执业医师。《执业医师法》规定，在乡村两级医疗机构从事医疗服务的应该为执业助理医师，而执业助理医师为国家卫生技术人才。可乡村医生的身份是农民不是国家技术人员，但他又从事国家技术人员该做的工作，所以说他们的身份和职业本身就是一对矛盾，急需转变身份。

据了解，现阶段乡村医生发生医疗事故的惟一处理依据是《乡村医生管理条例》。上海第二军医大学法学教研室徐青松认为，这个条例仅仅是一个历史时期的过度产物，经过时代的变迁条例会自然消亡。在建国初期，我们的县乡村都没有医疗机构，11亿人口面临缺医少药的局面，在这种情况下，国家采取了权宜之计，将没有医学背景的人员，经过3～4个月的集中培训，分配到农村行医。在那个时代是没有错的，毕竟不能等到5～8年培养出执业医师后，再分配到农村医疗机构。如今60年过去了，全国各项事业飞速发展，居民生活水平大幅度提高。一方面，农民已不再满足于乡村医生给他们看病；另一方面，这支庞大的队伍植根于广阔的农村大地，目前农村还无法从根本上离开他们，所以我们采取的方式绝不是舍弃，而是更新换代。

农民身份限制了乡村医生待遇

我国卫生统计年鉴卫生技术人员分类中并没有乡村医生这支队伍，而是放在另外一份统计报表中，这说明国家并没有将乡村医生列入卫生技术人员之列，原因在于乡村医生的农民身份。

“更新换代四个字好写，但做起来真的很难”。王禄生说，乡村医生更新换代面临的问题非常严峻，从卫生统计年鉴人员分类我们发现，卫生技术人员中并没有乡村医生这一组织，而是放在另外一份统计报表中，这说明国家并没有将乡村医生列入卫生技术人员，原因在于乡村医生的农民身份。国家卫生技术人员都是国家财政规定工资级别，什么职称，什么职位对应什么工资级别，无论是工资改革，还是政策改变，只要是国家卫生技术人员都会直接受益。但乡村医生就没有这个待遇，因为乡村医生没有归为国家卫生技术人员。

长沙市高新区雷锋镇真人桥村卫生室乡村医生袁雪丽说，不是国家不给我们钱，因为我们的身份问题没解决，就是国家想给钱都难。是给工资，还是补助？现在我们的卫生室已经归乡镇卫生院管理，但我们和乡镇卫生院的医生不在一个地方发工资，他们是财政拨款，我们是乡镇卫生院自付。又如养老保险问题，国家卫生技术人员有失业保险、养老保险、工伤保险等，但乡村医生没有，领导的回答是不知道该给我们上哪种险，是农民养老保险，还是职工养老保险？

“现在有些地区已经解决了农民社会养老保险，这部分乡村医生就可以参加农民社会养老保险，农民有了新农合，乡村医生也就有了农村医疗保险。”李颀拯说，职工医疗保险我们保不了，因为单位那部分没人给出钱，也就是说，农民有什么，乡村医生就有什么。

“无论是待遇，还是养老保障、基础设施建设都因为乡村医生身份问题而受到限制。”李长明说，以前乡村医生仅仅是存在身份与从业的矛盾，但新医改进一步加重了他们的生存负担。例如，新医改要加大农村医疗卫生服务建设，下拨专款在农村建立卫生室，不仅有了新房子，也有了新设备，但国家投资盖的村卫生室产权应归国家所有，乡村医生都是个人行医，不是国家技术人员。只有乡村医生走向执业化道路，才能与国家技术人员一样享受各项待遇。

用10年时间为乡村医生队伍换血

多年前，国家就采取各种措施鼓励乡村医生考取执业助理医师资格。刚开始时，乡村医生的积极性很强，但由于考取后的乡村医生并没有获得身份的转变，因此积极性被打消，直到2009年，我国乡村医生中获得执业助理医师资格者仅为11%。(2009全国乡村医生执业助理医师资格情况，见图2)。

袁雪丽说，刚开始的时候觉得考上执业助理医师资格特别好，很多乡村医生都一股劲的复习考试，但由于国家对考取执业助理医师资格的人员并没有给予编制，即便考取了也还是工作在原来的岗位上，待遇也没有明显改善。

王禄生表示，乡村医生执业化必须要有措施，只凭口号根本无法推进。近些年，中国经济发展速度迅猛，农民对自身的健康管理也提出了更高的要求，他们也需要专业的医师为自己看病，从农村患者不远千里到北京、上海等发达城市求医的现状就可以看出这一需求，所以农民为农民看病的时代已经过去了，取而代之的是执业医师服务。但乡村医生转为执业医师不是一朝一夕之事，需要逐渐的更新，预计这种更新需要10年才能完成。

乡村医生队伍“转公” 不能一刀切

乡村医生逐步转公是一个大趋势，应该遵从“老退、优转、劣汰、严进”的原则。但乡村医生的转公绝不能效仿教育部门民办教师一刀切的转公模式，毕竟每名乡村医生的技术水平不同，我们应该主张逐步转公。

有些乡村医生很羡慕民办教师，当年民办教师无论什么学历，无论什么职称，一夜之间全部转为公办，但对于乡村医生的转公多数专家不赞同效仿教育部门。李长明说，对于乡村医生转公问题卫生部召开了很多次会议。现阶段来看，多数专家不赞成一刀切转公办，因为医疗行业不同于其他行业，其职业具有特殊性，毕竟任何事物都无法与生命相比较。特别是现阶段乡村医队伍人员参差不齐，学历、技术水平相距甚远，少数本科，还有一些连中专学历都不具备，所以我们多数人主张逐步转公，这样地方财政也好负担。

王禄生指出，乡村医生逐步转公是一个大趋势，但应该遵从“老退、优转、劣汰、严进”的原则。“老退”有两层含义：第一，到年龄的乡村医生要鼓励他们退休，根据各地的实际情况为其买一份养老保险，没条件的地区给予一次性补偿；第二，建立乡村医生退休机制，这样就不会出现老的不退，新的不来的局面。优转也可以有两种形式：第一种，身份转变。考取执业助理医师的乡村医生由农民转为卫生技术人员。第二种，入编转公。乡村医生能考取执业助理医师后，不仅转为卫生技术人员，当地政府给予正规编制，工资纳入地方财政。但这其中也不乏一些基础差，技能有限，无法考取执业助理医师的乡村医生，如果屡次考试不过，没有办法只能出局。当然这种出局应尽量缩小范围，还是尽可能地鼓励他们考取。同时，还要实施考聘制度，不能说一次考过就终身受益，要不断地激励他们学习，整体提升乡村医生队伍素质。对于新加入这支队伍的医生，我们必须采取“严进”的策略，规定他们上班实习1年后必须考取执业助理医师资格，通过10年逐步换血，相信这支队伍就能走上执业化道路。

对于王禄生带领团队经过多年调研构思而得出的更新策略，很多专家表示赞同。姚岚说，通过这种方式的更新，10年后我们的乡村医生真的要退出历史舞台了，但退出的仅仅是名字，这支队伍还在，并已经被注入了新鲜的血液，成了真正的执业医师，这支队伍的素质会有大的跨越。

2009年，这一课题已经上报卫生部政法司，可喜的是目前江苏苏州、重庆九龙坡等地已经开始乡村医生队伍更新的尝试。苏州所有乡村医生都拥有了企业员工性质的养老保险，但由于江苏与全国其他省市相比经济实力较强，多数专家不建议效仿。而重庆九龙坡经济发展适中，具有普适性（重庆九龙坡乡村医生队伍建设模式详见链接一），考取执业医师转为国家技术人员的乡村医生，特别珍惜从农民转为技术人员的机会。重庆市九龙坡区合谷镇净龙村卫生室张玉说：“从收入上来看，不仅转公后的工资比以前多了，最重要的是我有了集体，我的职业是医生。”

与张玉一同工作的田玉山已经54岁了，但他还在努力看书学习，他坚信自己一定能考取执业医师。他说哪怕他今年59岁，他都希望能考取执业医师。“行医一辈子最后一定要获得医师的资格，不能错过这样的机会。”

链接

重庆九龙坡乡村医生队伍建设模式

九龙坡区是重庆市主城区之一，全区下设11个镇、113个行政村。目前设有11所乡镇卫生院，80所农村卫生室，共计142名乡村医生，其中42%取得了执业助理医师资格。为何这个并不算富裕的区，乡村医生队伍建设却取得了可喜的成绩？

据该区卫生局局长张萍介绍，自2003年伊始，该区就高度重视乡村医生队伍建设工作。首先，由区财政出资，以3万元的建设标准，为每个行政村修建了1所卫生室，将农村卫生室从农民的家中搬出，为农民提供了较好的就诊环境。而农村卫生室的所有权由集体所有制转为全民所有制，归为乡镇卫生院的下级单位。

其次，由卫生局组织专家团开展乡村医生考聘上岗工作，只要具备乡村医师资格证的乡村医生就有机会应聘上岗，长期签订聘用合同，并由乡镇卫生院为其购买“四险一金”，平均年薪3～4万元，与其他乡村医生相比，进入农村卫生室的乡村医生年薪高出1万～1.5万元。与此同时，该区卫生局也开展了乡村医生公开招聘，只要是具备执业助理医师资格的人员，经考试合格，正式入编为国家技术人员，并将工资纳入该区财政预算。这一举措为整体提升乡村医生队伍起到了较好的促进作用。

另外，对于年龄大，无法通过考试的乡村医生，该区政府也没有一刀切。并将这部分人纳入该区人才管理中心，鼓励这部分乡村医生从事公共卫生服务，并为其购买了企业养老保险，肯定了该部分乡村医生为该区卫生事业做出的贡献。